Des trous dans le fromage suisse

Le modèle créé par James Reason, dit Swiss Cheese Model, consiste à superposer des tranches de gruyères, chacune symbolisant une barrière de sécurité. Si un individu commet une erreur et parvient donc, selon Reason, à passer au travers d’une tranche, l’intervention de la personne suivante dans la chaîne de responsabilité, stoppe en principe le phénomène. Il arrive parfois, comme dans le cas de l’injection de chlorure de magnésium à la place d’un sérum glucosé, qu’une série de négligences se succèdent. Résultat, les différentes étapes qui conduisent à l’accident s’enchaînent, et c’est le drame.