LA GUERRE aux mentions « non substituable » engagée par l’assurance-maladie ne vise plus seulement les médecins. Une titulaire du Val d’Oise en a récemment fait les frais. La pharmacienne a en effet vu sa caisse d’assurance-maladie lui opposer un rejet de remboursement pour une ordonnance sur laquelle figuraient plusieurs médicaments avec la mention non substituable (NS). Le motif ? L’écriture du médecin était illisible. Une assertion qui pourrait relever du pléonasme. « C’est bien l’écriture du médecin, alors avec ce type de rejet, c’est le serpent qui se mord la queue. On ne va pas demander au médecin de falsifier son écriture », s’offusque la titulaire, qui n’a pas eu de chance dans ses échanges avec plusieurs interlocuteurs de sa caisse, peu amènes. « Parce qu’ils estiment que l’écriture est illisible, je n’aurais pas dû tenir compte de la mention non substituable et dispenser des génériques. Comme je n’ai pas agi ainsi, on m’a dit que je ne travaillais que pour l’argent… que j’étais vénale… en ajoutant qu’il serait pourtant plus intéressant pour moi de faire du générique. »
Malgré ses démarches, la titulaire n’a pu être entendue. Il lui revenait donc de rappeler son patient pour lui demander le remboursement de l’avance de frais effectuée par l’officine, à savoir 160 euros. Et au patient de demander le remboursement auprès de la caisse primaire d’assurance-maladie, donc sans bénéficier du tiers payant. Finalement, c’est l’intervention du syndicat de pharmaciens du Val d’Oise et de l’Île de France qui a permis de régler le problème. « Je me suis simplement appuyée sur les textes, en rappelant qu’ils ne prévoient pas de juger de la calligraphie du médecin », explique sa présidente, Anne Montfajon.
Sous surveillance.
Le médecin a bien respecté les règles, à savoir indiquer devant les médicaments concernés la mention « non substituable » en toutes lettres, sans abréviation, sans utiliser un tampon. Et la caisse d’assurance-maladie n’a pu qu’admettre l’argument du syndicat. « À la décharge de la CPAM, nous observons une augmentation de l’utilisation de la mention "non substituable", ce qui gêne les confrères pour atteindre leur objectif de substitution fixé à 85 % et agace la Sécurité sociale. Avec certaines mentions mal écrites, elle doit se demander si cela vient simplement de l’écriture du médecin, si c’est le médecin qui écrit mal à dessein ou si ce ne sont pas des patients qui ajoutent la mention en question. En l’occurrence, c’est bien l’écriture du médecin », indique la présidente.
Anne Montfajon souligne d’ailleurs les excellentes relations entretenues avec la CPAM du Val d’Oise, qui préfère contacter un pharmacien qui ne substitue pas suffisamment pour l’inciter à le faire, plutôt que de sanctionner. Mais face à l’augmentation de l’usage du « NS », la caisse durcit le ton sans outrepasser les textes. À la délivrance de médicaments princeps pourtant substituables, le pharmacien doit renseigner la raison, que ce soit la présence de la mention « non substituable » du médecin ou le refus du patient. « Dans tous les autres cas de figure, le pharmacien doit dispenser des génériques, c’est la seule façon d’atteindre le taux de substitution fixé. Mais ce n’est pas toujours simple. Un confrère m’a contactée pour me dire que son taux de substitution chutait à cause d’un prescripteur de son secteur qui use et abuse de la mention "non substituable". Je lui ai conseillé d’en informer la caisse d’assurance-maladie », ajoute Anne Montfajon.
L’assurance-maladie du Val d’Oise a d’ailleurs mis à l’amende les huit plus gros prescripteurs de « NS » du département et 25 autres médecins sont sous surveillance. « La CPAM a un objectif à atteindre, les pharmaciens aussi, note Anne Montfajon, nous devrions pouvoir nous entendre, comme cela a toujours été le cas. »
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