La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie fréquente (prévalence estimée autour de 1 %, pic d’incidence vers 50 ans, mais elle peut commencer à tout âge), potentiellement grave.
On la définit comme une maladie inflammatoire polysynoviale, intéressant au moins trois articulations et évoluant depuis plus de six semaines et moins de six mois.
Si la lésion initiale n’est pas endiguée par les traitements, celle-ci se propage au cartilage et à l’os ainsi qu’aux structures proches de l’articulation proprement dite, comme les tendons, conduisant à des destructions, un enraidissement, une ankylose et à des déformations plus ou moins prononcées des articulations.
La PR induit de vives douleurs, notamment durant la nuit. L’évolution se fait par poussées successives, chacune causant des destructions articulaires plus ou moins importantes, suivies de phases d’accalmie, par une aggravation progressive d’anciennes lésions et l’apparition de nouvelles. Les articulations de la main et du poignet sont constamment affectées ; les genoux très fréquemment aussi.
La prise en charge vise à soulager les symptômes, induire et prolonger une rémission, maintenir ou restaurer un bon fonctionnement des articulations et prévenir l’invalidité.
Le traitement des poussées fait appel aux antalgiques des paliers I ou II (voire III dans les poussées hyperalgiques), aux AINS et aux corticoïdes (par voie orale, intraveineuse ou intra-articulaire).
Les traitements de fond (anti-inflammatoires/immuno-modulateurs) sont essentiels, car ils ont un effet structural démontré ; leur emploi vise à obtenir une rémission clinique, ou au moins une amélioration clinique et radiologique. Leur effet est souvent retardé de 1 à 3 mois. Le traitement de fond doit être mis en œuvre dans les 3 premiers mois.
Le traitement standard de première intention est représenté par le méthotrexate à faible dose, avec une augmentation progressive des doses (en fonction de l’IMC, de l’état rénal, de l’albuminémie – qui détermine la fraction libre, seule active - et de la tolérance), jusqu’à 25 mg par semaine.
En cas de contre-indication, on a recours au léflunomide-Arava (100 mg/j pendant 3 jours, puis 10 à 20 mg/j) ou à la sulfasalazine-Salazopyrine (1 g/j, augmentée ensuite à 2 à 3 g/j).
En cas d’échec d’un traitement de fond (dont le méthotrexate, sauf s’il est contre-indiqué) de PR très active d’emblée, on peut recourir à une association de traitements de fond et/ou aux biothérapies (en associant toujours si possible du méthotrexate, sauf contre-indication ; à défaut du léflunomide ou de la sulfasalazine).
Sont également utilisables, dans des situations très particulières : la ciclosporine-Sandimmun, le cyclophosphamide-Endoxan, l’azathioprine-Imurel et l’hydroxychloroquine-Plaquenil.
La durée totale du traitement de fond ne peut être déterminée a priori et dépend de l’évolution.
Il ne faut pas sous-estimer l’intérêt des traitements locaux : synoviorthèse (isotopique ou à l’acide osmique) et le lavage articulaire (surtout pour le genou).
Important : le « pied rhumatoïde » doit faire l’objet d’autant d’attentions que le pied diabétique.
Sans oublier l’importance du contrôle des autres facteurs de risque, cardiovasculaires au premier chef.
La destruction articulaire amène souvent le patient vers le chirurgien, afin d’intervenir avant que les déformations ne soient irréversibles : la synovectomie est la base des interventions conservatrice de la fonction articulaire naturelle.
À un stade évolutif ultérieur, les interventions possibles vont devoir « sacrifier » l’articulation, en réalisant une arthroplastie (remplacement de la tête humérale, par exemple) ou une arthrodèse (blocage définitif d’une articulation).
Mentionnons enfin les aides techniques, très utiles dans la vie courante, comme : les orthèses pour les articulations douloureuses, l’aménagement du lieu de vie en tenant compte de l’ankylose des mains (modification des portes, des verrous, des robinets, des WC, de la salle de bains…), les objets adaptés (peignes et brosses à long manche, couverts de table à gros manches, crayons et stylos de fort diamètre…), le remplacement des boutons sur les vêtements par des scratch, port de chaussures sans lacets…
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