Quelques définitions
La brûlure correspond à une élévation anormale de la température de la peau sous l’effet d’un agent physique, thermique, chimique, électrique ou de radiations ionisantes. Elle détruit sur une étendue variable tout ou partie du revêtement cutané.
Une brûlure de premier degré se manifeste par une simple rougeur de la peau sans phlyctène. L’atteinte de l’épiderme est superficielle, l’érythème est douloureux et la peau est chaude. C’est le classique coup de soleil. La guérison intervient en quelques jours sans séquelles.
La brûlure de deuxième degré superficielle se caractérise par l’apparition de phlyctènes dues au décollement des tissus lésés qui saignent facilement. Elle s’accompagne d’une douleur intense. La lésion ne fait que lécher la couche basale mettant à nu la papille dermique (une très petite quantité de derme est détruite). Elle peut guérir spontanément en une à deux semaines sans laisser de cicatrice.
Une brûlure de deuxième degré profond est peu ou pas sensible, une importante partie du derme superficiel est détruite, seul le derme profond est intact jusqu’à la limite du tissu sous-cutané.
Le troisième degré réalise une destruction totale de l’épiderme et du derme. On constate une nécrose adhérente sans phlyctène. La peau est cartonnée, froide, dure, indolore avec une coloration noire ou blanchâtre. La brûlure ne cicatrise jamais et il faut envisager des greffes cutanées.
Un peu de physiopathologie
Les phlyctènes sont produites par la réaction inflammatoire sous-jacente et par une fuite de plasma qui décolle la zone nécrosée constituant le toit de la phlyctène. La zone du plancher est encore intacte. En deuxième degré superficiel, lorsqu’on retire le couvercle de la phlyctène, on voit la papille dermique dont le plancher est rouge, bien vascularisé, bien innervé, et très sensible. Il reste de nombreuses souches de la couche basale, et le derme est modérément atteint : la cicatrisation sera bonne et rapide.
Dans le deuxième degré profond, le fond de la phlyctène est peu vascularisé et faiblement innervé : il est blanc et rosé, et peu douloureux. La cicatrisation ne peut se faire qu’à partir des îlots épidermiques représentés par les racines de poils et les glandes sudoripares du derme profond. Elle est lente, incertaine et menacée par les infections, et elle laisse des séquelles indélébiles liées à l’apparition du derme cicatriciel.
Les mots du conseil
Près de 70 % des brûlures sont dues à des accidents domestiques, et l’enfant est particulièrement touché. Les brûlures par flammes sont majoritaires chez les adultes (barbecue, chauffage, alcool à brûler, hydrocarbures légers). Les brûlures par contact direct avec un liquide bouillant (eau chaude, huile de friteuse) ou par contact avec des solides chauds (casserole, four, fer à repasser, plaque électrique) concernent surtout les enfants. Les brûlures chimiques et électriques sont de plus en plus rares et souvent professionnelles.
Quels sont les facteurs de gravité ?
En dehors de la profondeur de la brûlure, il faut évaluer ses conditions de survenue : la nature de l’agent brûlant, le temps de contact, une explosion de gaz, un incendie, une atmosphère confinée, l’inhalation de vapeurs chimiques toxiques, un polytraumatisme (crânien, viscéral) associé. L’étendue de la plaie est également un facteur de sévérité, et les brûlures dont l’étendue est supérieure à 10 % de la surface corporelle sont considérées comme graves.
Comment évaluer l’étendue d’une brûlure ?
Chez l’adulte, la surface brûlée s’évalue de façon simple par la règle des 9 de Wallas (la paume de la main du patient représentant 1 % de la surface corporelle). La tête représente 9 %, chaque membre supérieur 9 %, chaque membre inférieur 18 %, et chaque face du corps (tronc et abdomen) 18 %. Plus la surface lésée est grande, plus la perte volumétrique et la déshydratation sont importantes.
Quelles sont les brûlures traitées en médecine de ville ?
Uniquement celles de premier ou deuxième degré, inférieures à 2 % de superficie, n’atteignant ni le visage ni les mains, sans complication (inhalation de fumées), chez un sujet indemne de toute tare, âgé de 3 à 60 ans. Une brûlure superficielle mal traitée peut s’approfondir, du fait de la destruction de cellules supplémentaires par un traitement trop agressif ou une surinfection, et se transformer en deuxième degré profond.
Existe-t-il un indice de pronostic vital ?
L’indice vital le plus utilisé chez l’adulte est l’indice de Baux. Il est la somme de la surface brûlée en pourcentage et de l’âge en années. Ainsi, pour une personne de 30 ans brûlée à 15 %, l’indice est de 45. Classiquement, on admettait que le taux de survie était de 100 % ou nul selon que l’indice était inférieur ou supérieur à 50. Mais les progrès des traitements ont atténué la sévérité de cet indice.
Quand parle-t-on de grand brûlé ?
Lorsque la surface corporelle du patient est brûlée sur plus de 20 %, s’accompagne de lésions traumatiques, et lorsque les localisations (visage, mains, organes sensoriels et génitaux, pli de flexion) engagent le pronostic vital. Il peut exister des lésions respiratoires. L’âge du patient aux deux extrémités de la vie (› 60 ans et ‹ 3 ans) et son état général (insuffisance chronique, pathologie grave, alcoolisme, problèmes psychiatriques) entrent également en ligne de compte. Ces patients sont traités dans des centres spécialisés.
Quelles sont les complications à redouter ?
Elles sont au nombre de trois et sont liées à la perte du revêtement cutané. Il faut craindre les pertes liquidiennes (risque d’hypovolémie), les fuites caloriques (troubles métaboliques et dénutrition) et le risque d’infection. Les gestes de réanimation sont prioritaires.
Les produits conseils
Les lésions sont locales et n’exigent que des soins locaux.
Seules les brûlures de premier degré (rougeur, douleur, érythème) et celles de deuxième degré superficiel (phlyctènes) peuvent être soignées à l’officine. Leur cicatrisation doit se faire normalement en une quinzaine de jours. La première démarche du pharmacien est d’examiner l’aspect, la localisation, l’étendue de la lésion et d’en évaluer la profondeur. Il doit aussi se renseigner sur la notion de douleur ressentie, la cause et les circonstances de la blessure et sur l’état général du sujet (âge, vaccination antitétanique, pathologies, traitement en cours). La douleur est calmée par des antalgiques par voie orale comme l’aspirine, l’ibuprofène ou le paracétamol.
Les premiers gestes à faire à l’officine…
Refroidir la brûlure sous un jet d’eau modéré (15 °C), à 15 cm de distance de la plaie, pendant 5 à 10 minutes, est le premier réflexe à avoir : il calme la douleur et limite l’étendue de la lésion. La brûlure est ensuite nettoyée avec de l’eau savonneuse, du sérum physiologique ou avec un antiseptique dilué et incolore comme la chlorhexidine, puis rincée. Tous ces gestes sont faits dans de bonnes conditions d’asepsie (port de gants). Les accessoires pouvant faire garrot sont retirés (bagues, montres) ainsi que les vêtements entourant la zone brûlée. Si la lésion est très superficielle sans phlyctène, on applique soit une émulsion calmante et cicatrisante (Biafine, Cicatryl, Urgo brûlures, Osmosoft…), soit une crème antiseptique recouverte d’une compresse stérile.
...et ceux à éviter.
La pose de glaçons est à proscrire, elle ne fait qu’aggraver la plaie, de même que les antiseptiques comme l’alcool ou l’eau oxygénée qui endommagent les tissus sous-jacents, les produits colorés et le coton classique qui colle à la plaie. L’objectif fondamental du traitement local est d’éviter les cicatrices résultant le plus souvent d’une infection. En effet, la brûlure ne stérilise pas la peau, et même profonde, une brûlure de deuxième degré laisse intacte la racine des poils porteurs de germes. Il faut éviter de couvrir ces germes avec un pansement non absorbant, sans produit antiseptique, et sous lequel ils vont pouvoir proliférer de façon invisible et rapide. De la même façon, il faut préférer une crème ou une pommade avec antiseptique, même sur des brûlures de bon pronostic initial.
Quels pansements choisir ?
La toute petite brûlure superficielle qui paraît propre peut être traitée par un pansement absorbant type tulle vaseliné, recouvert de compresses stériles en coton tissé, et renouvelé tous les deux jours. Il permet de drainer les exsudats pour éviter la macération et l’accumulation des germes. Il est également possible d’appliquer des pansements hydrocolloïdes (Comfeel, Duoderm, Urgo brûlures), ils permettent une excellente cicatrisation en milieu humide et n’adhèrent pas à la brûlure. On peut aussi utiliser les topiques antibactériens : la crème à la sulfadiazine argentique a une double action antibactérienne conférée par un sulfamide et par l’argent. Elle est appliquée en couche épaisse. On dispose aussi de pansements absorbants imprégnés d’argent, qui associent les avantages du drainage et des propriétés antiseptiques.
Comment agissent les ions argent ?
Ils ont une action antibactérienne et fongicide et leur efficacité est renforcée par leur large spectre, leur longue durée d’action, la quasi-absence de résistance et la rareté des réactions allergiques. Les pansements à l’argent sous forme d’ions Ag, de sulfadiazine argentique, d’hydroalginate…, font le bonheur des plaies souillées ou infectées, quel que soit leur stade de cicatrisation (Aquacel Ag, Actisorb Ag, Ialuset Plus S.Ag, Urgotul S.Ag, marque Élastoplaste…).
Pourquoi associer de l’acide hyaluronique ?
L’association de sulfadiazine argentique et d’acide hyaluronique, disponible sous forme de crème ou de compresses imprégnées, a une action antibactérienne et offre des propriétés cicatrisantes grâce à l’acide hyaluronique. Ce constituant de la matrice extracellulaire de la peau favorise les processus cellulaires de reconstruction à toutes les phases, tout en maintenant un milieu humide favorable à une cicatrisation rapide et de qualité (Ialuset Plus, Effidia, Hyalofill…).
Doit-on enlever les cloques ?
Si la brûlure est superficielle et la cicatrisation rapide, la surinfection de la phlyctène n’est pas systématique : elle est alors conservée tant qu’elle est souple puis enlevée lorsqu’elle se rétracte. Si la brûlure est plus profonde, il est nécessaire d’éliminer la totalité du couvercle de la phlyctène et d’empêcher la multiplication des germes au fond de la plaie, sinon les germes ont le temps de proliférer et la plaie se creuse sans que l’on s’en rende compte. L’excision est un acte médical réalisé au cabinet avec des outils spécifiques. Seule exception, les cloques de la paume de la main (dépourvue de poils) ou des pulpes des doigts doivent être conservées.
Que faire si la plaie est infectée ?
Les signes locaux d’une plaie infectée récente sont rougeur, chaleur, tumeur, douleur. Le nettoyage de la plaie se fait de l’intérieur vers l’extérieur, avec des compresses et des antiseptiques en évitant d’agresser la peau périlésionnelle, il est suivi de l’application d’une crème ou d’un pansement antibactérien à base de sulfate argentique par exemple. Si la plaie se creuse ou s’étend, si elle suinte ou dégage une odeur désagréable, une prise en charge médicale s’impose. La complication majeure est la septicémie.
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