Les traitements

Publié le 02/03/2020

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Les moyens utilisés, isolément ou en association, sont représentés par la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, les thérapies biologiques ciblées, l’immunothérapie et les traitements symptomatiques. On distingue trois cas de figure : cancer opérable d’emblée, cancer localisé au thorax mais inopérable dans un premier temps, cancer métastatique. Un cancer CBNPC anatomiquement et fonctionnellement opérable peut bénéficier d’une chirurgie (lobectomie ou pneumonectomie), en première intention ou éventuellement après une chimiothérapie première (d’induction ou néo-adjuvante, pour en réduire le volume). Selon le cas de figure, pourront suivre soit une simple surveillance, soit une chimiothérapie adjuvante (le plus souvent : cisplatine + vinorelbine), soit une radiothérapie médiastinale adjuvante. Il est également possible de recourir à une association radio-chimiothérapie.

Les études montrent pour les patients opérés ayant bénéficié ensuite d’une chimiothérapie un taux de survie de 55 % à 5 ans (46 % sans chimiothérapie) ; taux chutant à 25 % en cas d’adénopathie(s) médiastinale(s) (stade III).

La prise en charge des formes disséminées diffère selon la présence ou non d’une mutation activatrice : erlotinib, géfitinib ou afatinib en cas de mutation activatrice EGFR, crizotinib en cas de mutation activatrice ROS1 et crizotinib ou céritinib en cas de mutation activatrice ALK. Il faut souligner l’important progrès, depuis 2015, représenté par les premières utilisations d’un produit d’immunothérapie (le pembrolizumab, un anticorps anti PD-1), suivi depuis par d’autres, capables de lever le blocage des rétrocontrôles inhibiteurs de la réaction immunitaire sur les lymphocytes induits par la tumeur, chez des patients ne présentant pas de mutations activatrice avec des gains de survie très appréciables ; en monothérapie si plus de 50 % des cellules tumorales expriment PDL-1, et en association avec le cisplatine, le pémétrexed et/ou le bévacizumab (adénocarcinome ; seulement du cisplatine pour les cancers épidermoïdes) si moins de la moitié l’exprime. Peu de progrès sont en revanche à noter en ce qui concerne les cancers à petites cellules : radio-chimiothérapie dans les formes localisées, chimiothérapie exclusive dans les formes disséminées. Dans tous les cas, les soins de conforts et l’accompagnement s’inscrivent dans une démarche de soins continus.

Enfin, dans tous les cas, tout tabagisme est formellement contre-indiqué chez ces patients, y compris chez ceux considérés comme guéris ; la reprise du tabac triple le risque de rechute.

Les produits utilisés :

1. Cancer bronchique non à petites cellules :

- Chimiothérapies conventionnelles : alkylants (cisplatine-Cisplatyl, ifosfamide-Holoxan), antimétabolites (pemetrexed-Alimta, gemcitabine-Gemzar, vinorelbine-Navelbine, paclitaxel-Taxol, docétaxel-Taxotère, vindésine-Eldisine, vincristine-Oncovin), inhibiteurs de topoisomérases II (doxorubicine-Adriblastine).

- Thérapies ciblées : anti-angiogéniques (bévacizumab-Avastin, ramucirumab-Cyramza, nintédanib-Vargatef), anti-EGFR (afatinib-Giotrif, géfitinib-Iressa, erlotinib-Tarceva) ;

- Nouvelles thérapies ciblées : ALK et BRAF/MEK (alectinib-Alecensa, trametinib-Mekinist, dabrafénib-Tafinlar, crizotinib-Xalkori, céritinib-Zykadia) ;

- Nouvelles immunothérapies (anti-PDL-1 : atézolizumab-Tecentriq ; anti-PD-1 : nivolumab-Opdivo, pembrolizumab-Keytruda). Attention : contrairement aux toxicités classiques des chimiothérapies ou des thérapies ciblées, les immunothérapies entraînent de nouvelles toxicités dites « immunomédiées ». Très fréquentes (plus ou moins sévères selon les catégories de produits), elles peuvent survenir de façon retardée, jusqu’à plusieurs mois après l’arrêt du traitement (importance du port d’une carte « patient sous immunothérapie »). Tous les organes peuvent être concernés, mais il s’agit le plus souvent de rashs cutanés, de diarrhée, de fatigue, d’hypophysites, de pneumopathies et/ou de dysthyroïdies.

2. Cancer bronchique à petites cellules :

- Chimiothérapies conventionnelles : alkylants (lomustine-Bélustine, carboplatine-Carboplatine, cisplatine-Cysplatyl, cyclophosphamide-Endoxan, altrétamine-Hexastat, ifosfamide-Holoxan, procarbazine-Natulan), antimétabolites (méthotrexate-Méthotrexate), inhibiteurs des topoisomérases I et II (doxorubicine-Adriblastine, étoposide-Celltop, épirubicine-Farmorubicine, topotécan-Hycamtin, étoposide-Vépéside), vinca-alcaloïdes (vindésine-Eldisine, vincristine-Oncovin).