Fraudes à la sécu : les pharmaciens trichent moins

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Publié le 02/10/2019

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Crédit photo : Phanie

Les préjudices générés par les fraudes des pharmaciens ont reculé de près de 16 % en 2018. Ce montant qui s’élève à 12,3 millions d'euros représente cependant 10 % des fraudes aux prestations en nature commises par les professionnels de santé et de service.

La Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM) a dressé mardi le bilan de sa lutte contre la fraude (LCF). En 2018, ses services sont parvenus à détecter ou à stopper les agissements d’assurés, d’employeurs, de professionnels de santé et de services (fournisseurs, transporteurs) et d’établissements de santé au cours de 23 000 opérations de contrôle, d’investigations pour atypies et signalements. Le nombre d’actions contentieuses engagées a augmenté de 4,1 % tandis que le montant des préjudices recensés, recouvrés ou évités s’élève à 261,2 millions d’euros.

Si les assurés totalisent la moitié de ces cas en fréquence, les professionnels de santé et de services concentrent 95,8 % des sommes en jeu, soit 123,4 millions d’euros au titre des soins de ville (prestations en nature). Dans près de six cas sur dix, les fraudes portent sur les nomenclatures, une pratique en nette recrudescence par rapport à 2017 (+ 14 points) et dans plus d’un cas sur cinq, sur la facturation d’actes fictifs (+ 4 points). Infirmiers et kinés sont tout particulièrement enclins à recourir à ce genre de procédés, avec un préjudice en hausse de 13,5 %, à 35,4 millions d’euros, pour les infirmiers et 6,3 millions d’euros (+ 21 %) chez les kinés.

S’ils se placent en troisième position parmi les tricheurs, juste derrière les transporteurs (16,4 millions d’euros, soit – 14,2 %), pour le volume de leurs fraudes, les pharmaciens ont toutefois assagi leurs pratiques. Le montant des préjudices détectés ou stoppés au sein de la profession par l’assurance-maladie se chiffre certes à 12,3 millions d’euros, mais il est en baisse de 15,8 %. Parmi les 572 dossiers instruits à l’encontre de pharmaciens, un sur quatre visait une facturation non conforme ou déjà comprise dans un forfait. Les fraudes à la prescription représentaient près d’un cas sur cinq en fréquence, mais elles constituent le premier poste de fraudes en volume à 3,22 millions d’euros.

À titre comparatif, la fraude générée par les assurés au titre des prestations en nature s’est élevée à 5,4 millions d’euros en 2018, contre 3,9 millions d’euros en 2017. À noter que du côté des assurés, les fraudes les plus fréquemment détectées par l’assurance-maladie en matière de prestations en nature, concernent le médicament : falsification, contrefaçon, reproduction d’ordonnances ou de feuilles de soins, trafic de médicaments… Nicolas Revel, directeur général de la CNAM, s’est toutefois refusé à conclure à une recrudescence de la fraude et balaie tout fantasme. « La fraude ne doit pas être un tabou mais il est difficile de dire s’il y en a davantage ou si on la détecte mieux. Je pense réellement que nous nous sommes améliorés », a-t-il déclaré soulignant qu’entre 2014 et 2018, 1,2 milliard d’euros de fraudes avaient été détectés entre 2014 et 2018, contre 744 millions au cours des cinq années antérieures.