Contraception orale combinée

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Publié le 17/03/2020

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Les contraceptifs oraux combinés (COC) associent un estrogène à un progestatif. Ils inhibent l’ovulation en induisant une rétroaction négative sur la sécrétion hypophysaire de gonadotrophines (la contraception reproduit donc artificiellement l’état de grossesse) mais aussi en interférant avec le transport de l’ovule, le développement endométrial et en modifiant l’épaisseur du mucus du col utérin.

Générations. L’estrogène utilisé est l’éthinylestradiol (EE) à des doses comprises entre 15 µg et 40 µg dans les formes « minidosées » et 50 µg dans celles « normodosées ». C’est l’estradiol dans des spécialités de 4e génération (Qlaira, Zoély).

Le progestatif détermine quant à lui la génération de la « pilule » combinée :

- Les COC de première génération contiennent 30 à 50 microgrammes d'EE et une forte dose de progestatif : ce type de contraceptif (Triella = noréthistérone 500, 750 puis 1 000 µg et EE 35 µg) n’est plus commercialisé depuis 2016.

- Les COC de 2e génération contiennent comme progestatif du lévonorgestrel ;

- Les COC de 3e génération contiennent du désogestrel, du gestodène ou du norgestimate ;

- Les COC de 4e génération contiennent de la drospirénone, de la chlormadinone, du diénogest ou du nomégestrol.

Les COC de 3e et 4e générations ont une activité antigonadotrope plus puissante (d’où la diminution des doses) et expriment peu de tropisme androgénique. Ces contraceptifs ne sont pas recommandés en première intention (cf. plus bas) : en revanche, ceux contenant du lévonorgestrel et une dose d’EE < 50 µg sont privilégiés (Adépal et génériques, Minidril, Optidril, Optilova, Seasonique, Trinordiol).

Rappelons que l’association cyprotérone + EE (Diane 35 µg et génériques), bien qu’ayant une action contraceptive (ces médicaments ne doivent donc pas être associés à un autre contraceptif hormonal), est, depuis 2014, indiquée seulement dans le traitement de l'acné modérée à sévère liée à une sensibilité aux androgènes et/ou de l'hirsutisme chez la femme, en seconde ligne. Par précaution, Diane 35 et ses génériques sont contre-indiqués en cas d’existence ou d’antécédents de méningiome (ANSM février 2020).

Les COC se distinguent aussi selon la diversification des dosages, parfois complexifiée pour mimer un cycle normal et réduire la quantité de stéroïdes administrés :

- COC monophasiques : chaque comprimé contient une quantité fixe d’estrogène et de progestatif ;

- COC biphasiques : chaque comprimé contient une quantité fixe d’estrogène mais celle du progestatif augmente lors de la deuxième partie du cycle ;

- COC triphasiques : la quantité d’estrogène est variable ou fixe, celle de progestatif augmentant tous les sept jours du cycle.

- COC multiphasiques : la pilule Qlaira (4e génération) associe 5 paliers de diénogest et 5 paliers d’estradiol.

La séquence d’administration usuelle est d’un comprimé par jour pendant 21 jours, avec arrêt de 7 jours (hémorragie de privation), puis reprise d’une série de 21 jours (que l’hémorragie soit ou non terminée). Certaines pilules s’administrent en continu (21 J de traitement actif + 7 J de placebo = Jasminelle Continu, Varnoline Continu), ce qui facilite l’observance du traitement.

Efficacité. Les COC sont indiqués chez la femme désireuse de recourir à un moyen de contraception fiable, ayant accouché depuis plus de six semaines et n’allaitant pas. Leur efficacité se quantifie par un indice théorique conçu en 1933 par le biologiste américain Raymond Pearl. Cet indice, dit « de Pearl », est égal au pourcentage de grossesses accidentelles pendant un an d'utilisation de la méthode (ainsi, un indice de 2 signifie que 2 % des femmes recourant au contraceptif analysé pendant un an ont été fécondées). Analogue pour tous les contraceptifs oraux, il voisine autour de 0,3.