EN 2009, près de trois millions de personnes étaient traitées par médicaments pour un diabète de type 2, soit environ 4,6 % de la population française. « La définition de nouvelles recommandations était devenue nécessaire du fait de l’apparition de nouvelles molécules, du retrait ou du déremboursement de certaines et de la publication d’essais cliniques d’intensification du contrôle glycémique, explique le Pr Jean-Luc Harousseau, président du collège de la HAS. L’élaboration de ce travail s’inscrit dans une démarche dynamique, elle a été réalisée dans une ambiance de progrès thérapeutique et non de crise. »
Les Prs Jean-Raymond Attali et Hector Falcoff, coprésidents du groupe de travail, détaillent les phases de cadrage, en amont de la réflexion. La méthodologie ne prend pas en compte la totalité de la maladie, mais uniquement sa prise en charge médicamenteuse. Elle aborde les objectifs glycémiques optimaux dans quatre sous-populations particulières de diabétiques : les sujets âgés, les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires, les insuffisants rénaux chroniques, et les femmes enceintes. « Nous avons constitué des groupes de travail et de lecture multidisciplinaires ; c’est essentiel car le diabète est la spécialité qui exige de tout connaître de la médecine, et elle fédère le plus grand nombre de professionnels de santé (diabétologues, généralistes, gériatres, cardiologues, néphrologues, mais aussi pharmaciens et infirmières). Ces groupes ont étudié et analysé près de 3 000 publications bibliographiques depuis 2008. N’était retenue comme valable qu’une proposition votée à 80 % par les experts. » Cette recommandation n’aborde le thème du diabète de type 2 que dans le champ du contrôle glycémique. Trois éléments majeurs sont hors du champ de la recommandation : l’éducation thérapeutique du patient, la mise en place de mesures hygiénodiététiques efficaces, préalable nécessaire à tout traitement et devant être poursuivies pendant toute la prise en charge, ainsi que le traitement des autres facteurs de risque cardio-vasculaires et des complications du diabète.
La metformine en première intention.
« Il s’agit bien d’une nouvelle recommandation et non pas d’une révision de la précédente. Concernant le contrôle glycémique, nous faisons table rase des recommandations antérieures car nous avons pris acte que les complications étaient en rapport direct avec ce contrôle. C’est une grande avancée dans la stratégie médicamenteuse, on s’éloigne de la stratégie « lower is better » : diminuer le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) ne fait pas forcément diminuer les complications soulignent les coprésidents. Vouloir respecter systématiquement le taux glycémique cible de 6,5 % (taux d’HbA1c à atteindre) peut exposer à des hypoglycémies qui ont des effets délétères sur les coronaires. Cet objectif ne doit pas être recherché de façon drastique, il doit être plus raisonnable, individualisé et réévalué dans le temps. »
La nouvelle recommandation est moins stricte et admet des taux d’HbA1c de 8 %, voire 9 %, selon le profil du patient (personne très âgée vulnérable ou ayant d’autres problèmes de santé prioritaires). La HAS préconise quatre contrôles par an (tous les trois mois). La réalisation systématique de l’autosurveillance glycémique chez les patients sous antidiabétiques oraux ne provoquant pas d’hypoglycémie n’est pas recommandée. L’élaboration de la stratégie médicamenteuse proposée par la HAS repose sur différents critères : l’efficience (rapport efficacité/coût) des traitements, leur tolérance (à court terme), leur sécurité (à long terme).
La hiérarchisation retenue établit que la metformine est le médicament de première intention en monothérapie, et que les anciennes molécules qui ont fait la preuve de leur efficacité sont à privilégier. Les différentes familles de molécules ont des sites d’action précis, soit en périphérie au niveau des tissus, soit au cœur des cellules pancréatiques. Il faut éviter de cumuler les effets d’une même famille, et les bi ou trithérapies proposées doivent être cohérentes et chronologiques. Les traitements récents de moindre efficacité et pour lesquels on manque de recul sur leur sécurité à long terme et/ou d’un coût supérieur, doivent être réservés aux situations dans lesquelles les traitements recommandés en première intention ne peuvent pas être prescrits. Ce schéma général ne peut envisager tous les cas particuliers mais, dans tous les cas, les patients devront être informés des avantages et des inconvénients des traitements proposés, et leur acceptabilité devra être prise en compte.
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