LE TRAITEMENT classique de première ligne, utilisé en France depuis plus de dix ans pour éradiquer H. pylori, consiste à associer un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) et deux antibiotiques. Les différents essais thérapeutiques au cours de la dernière décennie montrent, à travers le monde, une diminution de l’efficacité de la trithérapie probabiliste. La principale cause est l’augmentation de la résistance d’H. pylori aux antibiotiques, en particulier à la clarithromycine. Actuellement, le taux de succès de l’éradication de l’infection est à son plus bas niveau en France (< 70%). « Ainsi, le seuil minimum d’acceptation de la trithérapie de première ligne, qui est l’obtention d’un taux d’éradication supérieur ou égal à 80 % selon les recommandations européennes, n’est plus atteint. Officiellement, depuis 2012, cette perte d’efficacité ne permet plus son utilisation de façon probabiliste, reconnaît le Dr Philippe Houcke, gastroentérologue à Lille. Dès lors, en dehors d’un traitement séquentiel qui minimise la résistance à la clarithromycine, il devenait urgent de trouver de nouvelles approches thérapeutiques contournant ce phénomène de résistance d’H. pylori. » Il est reconnu, aujourd’hui, que cette résistance découle de mutations ponctuelles au niveau du chromosome de la bactérie ; elle augmente lentement et progressivement dans le cas de la clarithromycine et de la lévofloxacine. Concernant la France, la prévalence de la résistance primaire à la clarithromycine est de plus de 20 % et de 17,8 % pour la lévofloxacine. Pour les autres antibiotiques, le taux de résistance in vitro au métronidazole peut atteindre 60 %, mais il n’a pas d’impact sur son efficacité in vivo, aucune résistance à l’amoxicilline n’a été observée, et le taux de résistance de H. pylori à la tétracycline est actuellement considéré comme inférieur à 5 %.
Une nouvelle thérapie bismuthée.
Le jeu IPP et antibiotiques n’étant plus possible, la carte du bismuth est redevenue un atout autorisé pour traiter les troubles digestifs. Désormais, avec Pylera, les professionnels de santé disposent d’une thérapie bismuthée indiquée, en association à l’oméprazole, dans l’éradication de H. pylori et la prévention des récidives d’ulcères gastroduodénaux*. La formulation repose sur la mise au point d’une gélule 3-en-1 contenant à la fois du sous-citrate de bismuth potassique (140 mg), du chlorhydrate de tétracycline (125 mg) et du métronidazole (125 mg). L’efficacité de Pylera s’explique en partie par l’absence de résistance à la tétracycline à l’heure actuelle, et par le faible impact de la résistance au métronidazole lorsqu’il est associé à la tétracycline et au bismuth. Cette quadrithérapie ne contenant pas de bêtalactamines peut être administrée aux patients allergiques à la pénicilline. Une étude récente de phase III, randomisée en ouvert, a montré la supériorité d’efficacité de Pylera en association à l’oméprazole (taux d’éradication 93,3 %) versus la trithérapie probabiliste oméprazole-amoxicilline-clarythromycine (taux d’éradication 69,6 %), y compris sur les germes résistants à la clarithromycine et au métronidazole. L’observance du traitement était supérieure à 95 % dans les deux groupes.
?* Médicament disponible courant avril.
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