DANS LE CADRE de la révision du plan de lutte contre une pandémie grippale, laissée désormais à l’appréciation des gouvernements nationaux, le HCSP publie de nouvelles recommandations pour aider au choix des stratégies vaccinales les plus adaptées. L’avis publié la semaine dernière vient compléter, à la demande du Directeur général de la santé, celui de juillet 2012. L’ensemble des deux avis définit les éléments à prendre en compte pour déterminer l’opportunité d’une campagne vaccinale, les populations prioritaires et les modalités d’organisation. Le HCSP y souligne que « la stratégie vaccinale initialement proposée devra évoluer en fonction des évaluations régulières de la gravité de la pandémie et de son impact ».
Pour évaluer la gravité, plusieurs indicateurs seront pris en compte : le degré de transmission du virus estimé à partir du taux d’attaque dans les premiers foyers (famille, écoles, travail...), du nombre de reproduction de base (R0) puis des incidences des consultations pour syndromes grippaux (mesurées par les réseaux de surveillance) ; la gravité du tableau clinique (proportion des hospitalisations, admissions en réanimation, taux d’occupation des lits, proportion de patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë ou nécessitant une oxygénation membranaire extracorporelle - ECMO)?; les caractéristiques virologiques (transmissibilité et virulence à partir sur des modèles animaux). L’impact sociétal de la pandémie, qu’il soit direct (sanitaire) ou indirect (fermeture des écoles, limitation des activités... ) est aussi un élément de gravité. À ce propos, l’avis de juillet 2012 du HCSP relève : « L’impact sur le ressenti de la population concernant notamment la pandémie, l’acceptabilité du vaccin, doit impérativement être pris en compte ». Le HCSP recommande d’ailleurs que des maquettes d’enquêtes en population générale soient élaborées afin que les études soient rapidement mises en place et répétées au cours de la pandémie.
Vacciner dans les structures habituelles sauf...
Quant à la vaccination et à son organisation, le HCSP rappelle deux éléments importants. Le premier est que les vaccins, sauf exception, « ne sont pas disponibles lors du début de la pandémie » et qu’il est donc essentiel de définir les objectifs de cette vaccination en fonction de la date prévue de leur mise à disposition et le début de la vague pandémique. De plus, relève-t-il, « les données de tolérance peuvent être limitées au début » et devront être affinées en tant réel et « le rapport bénéfice/risque régulièrement réévalué ». Quant à l’organisation de la vaccination, elle dépendra de la gravité de la pandémie. « Dans la majorité des circonstances, la vaccination sera réalisée dans le cadre du système classique médecine ambulatoire, centres de vaccination, médecine du travail », insiste le HCSP. Toutefois en cas de pandémie majeure, et dans l’hypothèse où le secteur ambulatoire souffrirait d’un manque d’effectifs et serait débordé par l’afflux de patients alors que la continuité devra être assurée pour les autres pathologies, il sera nécessaire d’organiser la campagne de vaccination en dehors des structures habituelles.
Quant aux populations qui devront bénéficier de la vaccination. L’avis du HCSP le précise, toujours à la demande de la DGS. « Les enfants jouent un rôle particulièrement important dans la transmission de la grippe saisonnière et de la grippe pandémique », indique l’avis. Plusieurs études confirment ce rôle. Ainsi une analyse de la pandémie de 1957 au Royaume-Uni indiquait que les enfants de 1 à 4 ans, représentant 5 % de la population, ont été responsables de 6 à 8 % des infections, ceux âgés de 5 à 14 ans de 37 à 43 % des cas alors qu’ils ne constituaient que 13 % de la population. Pour la pandémie de grippe A(H1N1)pdm2009, les premiers cas décrits en Chine, au Japon, aux États-Unis, à New-York, aux Pays-Bas, en France étaient des enfants. « Comme pour la grippe saisonnière, les enfants ont été infectés avant les adultes », note le HCSP. Ils sont plus réceptifs à l’infection, sont responsables de plus de cas secondaires et ont aussi un portage viral plus important et plus prolongé que les adultes. « Ils maîtrisent beaucoup moins leurs sécrétions respiratoires, les contacts étroits avec les autres enfants à l’école », ce qui favorise les transmissions, ajoute le Haut Conseil.
Une immunité de groupe.
Les stratégies vaccinales visant à réduire l’impact de la grippe dans la communauté doivent « cibler les enfants, à condition que la vaccination procure une immunité de groupe », ce que semblent suggérer plusieurs travaux. Parmi les études de cohorte, celle réalisée dans le Michigan avait en particulier comparé l’incidence de la grippe dans les familles d’enfants scolarisés dans deux villes, l’une où 86 % des enfants d’âge scolaire étaient vaccinés et l’autre où ils n’étaient pas vaccinés. L’incidence de la grippe était 3 fois élevée dans les familles où les enfants n’avaient pas bénéficié du vaccin. L’efficacité protectrice de la vaccination des enfants pour la protection des familles était de 67 %.
Quant à la population à risque de complications, le HCSP estime qu’elle est celle des personnes actuellement éligible à la vaccination saisonnière. Depuis la pandémie de 2009, les femmes enceintes, les personnes obèses et les malades atteints d’hépatopathies chroniques avec ou sans cirrhose ont été ajoutées à la liste. Comme pour les enfants, le HCSP précise que les données ne permettent pas de définir des priorités dans cette liste qui devra être révisée en fonction des données.
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