Une récente revue de la littérature publiée dans le « BMJ Supportive & Palliative Care » par Mel C. Taveros et Elizabeth J. Chuang, deux médecins new-yorkais spécialisés dans les soins palliatifs, fait le point sur les réponses à cette question délicate : quel antalgique choisir pour traiter les douleurs sévères de patients sous méthadone ? Selon les spécialistes, trois options semblent pouvoir être proposées.
Méthadone et morphinique
La première d’entre elles consiste à maintenir le TSO par la méthadone en l'état (c’est-à-dire à la même posologie, toujours sous forme d’une prise quotidienne unique) en y associant plusieurs prises quotidiennes de morphine à libération immédiate (Actiskenan, Sevredol) pour la prise en charge de la douleur (une forme à libération lente risquerait d’induire une accumulation toxique).
Cette association, qui n’est pas contre-indiquée (contrairement à l’association avec la buprénorphine haut dosage, elle n’est simplement qu’à prendre en compte, en intégrant toutefois dans la réflexion le risque réel de dépression respiratoire), permet de satisfaire de façon distincte le double objectif (substitution opiacée + prise en charge de la douleur) mais, pour un ex-usager de drogue, gérer à la fois de la méthadone et de la morphine pourra parfois constituer une occasion d'abus ou de mésusage avec un risque toxique accru, surtout s’il est suivi en ambulatoire. Cette option semble donc devoir être réservée à des patients parfaitement stabilisés et bien connus des soignants.
Méthadone seulement
La seconde option consiste à gérer la substitution opiacée et la prise en charge de la douleur avec la seule méthadone, administrée sous forme de multiprises quotidiennes (toutes les 4 à 8 heures) ou de perfusion continue (rappelons que celle-ci est indiquée comme antalgique dans les pays anglo-saxons et y est disponible sous forme injectable, tout comme la morphine en France), en veillant bien sûr à adapter le schéma posologique.
Cette solution a en sa faveur l’avantage évident de la simplicité puisqu’elle se résume à poursuivre une monothérapie. Toutefois, le passage d’une monothérapie opiacée purement substitutive à un traitement mixte, à visée à la fois substitutif et antalgique, impliquant des prises quotidiennes multiples de méthadone, peut s’avérer déstabilisant. De plus, le retour à la monothérapie substitutive, une fois l'épisode algique passé, pourra également s'avérer délicat.
Tout morphine
Enfin, une troisième solution consiste à gérer substitution opiacée et prise en charge de la douleur avec la seule morphine. Ce « tout morphine », pendant du « tout méthadone », représente une alternative aux deux stratégies précédentes avec leurs avantages et leurs inconvénients respectifs et s’adresse plus volontiers aux patients hospitalisés.
Face à ces options, l’analyse de la littérature fait privilégier la seconde stratégie (donc le « tout méthadone ») avec cependant un niveau de preuve qui reste faible. Au final, les auteurs de l’analyse opposent une réponse qui a tout de « normande », en engageant les équipes soignantes à solliciter l’avis du patient sur l’option qu’il préfère et à ne pas hésiter à conserver leurs habitudes de traitement…
Pharmaco pratique
Accompagner la patiente souffrant d’endométriose
3 questions à…
Françoise Amouroux
Cas de comptoir
Les allergies aux pollens
Pharmaco pratique
Les traitements de la sclérose en plaques