Rappel physiopathologique

Publié le 21/01/2013

Article réservé aux abonnés

Normalement, l’urine est stérile (mais celle-ci est un excellent milieu de culture) et le système urinaire dispose de plusieurs moyens de défense : le flot urinaire expulse les bactéries et entrave leur ascension vers la vessie et les reins, l’acidité de l’urine (pH inférieur à 5) inhibe la croissance des bactéries, la forme des uretères et de la vessie prévient la remontée de l’urine vers les reins, la paroi de la vessie contient des cellules immunitaires et synthétise des substances antibactériennes ; chez l’homme, les sécrétions prostatiques ralentissent la multiplication des bactéries, et, enfin, le système immunitaire lutte contre les infections.

Il faut souligner que la présence de bactéries n’est pas obligatoirement synonyme d’infection. Dans ce cas, le patient est asymptomatique et ce phénomène est désigné par le terme de « colonisation » (le terme « bactériurie asymptomatique » a été récemment abandonné).

Le seuil de bactériurie associée à une leucocyturie significative (égale ou supérieure à 10 000/ml) et de 1 000 unités formant colonies (UFC)/ml pour les cystites aiguës à E. Coli et autres entérobactéries (notamment le Proteus et les Klebsiella), 100 000 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries et 10 000 UFC/ml pour les pyélonéphrites et les prostatites.

Une infection urinaire (que l’on peut donc définir comme une bactériurie pathologique) est une infection pouvant toucher une ou plusieurs parties du système urinaire, à savoir la vessie, l’urètre, les uretères, la prostate et les reins.

Dans plus de 80 % des cas, le germe en cause est une bactérie intestinale, de type Escherichia coli. Les autres bactéries fréquemment retrouvées sont Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus et Klebsiella. Il convient aussi de penser à certaines infections sexuellement transmissibles, comme celles à gonocoques et à Chlamydiae, qui peuvent se manifester par une urétrite.

Il est rare qu’une infection urinaire soit causée par des bactéries s’étant propagées au système urinaire à partir d’un foyer infectieux situé dans une autre zone de l’organisme, sauf en ce qui concerne l’infection de la prostate.

La fréquence des infections urinaires dépend de l’âge et du sexe, les femmes étant beaucoup plus touchées que les hommes, en raison de la proximité entre l’anus et le méat urinaire et d’une plus courte longueur de l’urètre (à peine 4 cm) qui facilite la contamination de la vessie par les bactéries. On estime généralement, que 30 à 40 % des femmes auront au moins une infection urinaire au cours de leur vie et que 2 à 3 % en auront au moins une chaque année.

Cystite aiguë simple.

Il s’agit d’une infection de la vessie due, chez la femme, le plus souvent au passage de bactéries de la région vulvaire à la vessie en remontant l’urètre. Elle s’accompagne presque toujours d’une urétrite.

La qualification de « simple » s’applique aux cystites aiguës survenant chez une femme adulte, par ailleurs en bonne santé, non ménopausée et non enceinte. Dans tous les autres cas on parle de « cystite compliquée », en particulier lorsque d’autres organes sont impliqués, quand il existe des anomalies anatomiques ou certaines comorbidités, en cas de cystite chez la femme ménopausée, chez une femme enceinte ou chez un homme.

Les signes sont typiquement représentés par des brûlures mictionnelles, une gêne ou des douleurs sus-pubiennes, une pollakiurie (besoins d’uriner anormalement fréquents), des impériosités, avec ou sans incontinence et des urines troubles, avec ou sans hématurie.

À noter l’absence de fièvre et de douleur lombaire. Une cystite est qualifiée de récidivante à partir de 4 récurrences par an.

La cystite aiguë compliquée.

Les signes sont les mêmes que dans la cystite simple. Chez le sujet âgé, la symptomatologie peut être « pauvre ». Il faut penser à une possible cystite devant une incontinence urinaire inexpliquée, des troubles de l’appétit et une augmentation de la dépendance. Une rétention d’urine doit être systématiquement recherchée.

L’urétrite.

Une urétrite peut exister sans cystite. Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible relativement fréquente chez l’homme. Les signes varient en fonction de l’agent responsable. L’urétrite à gonocoques se caractérise généralement par une symptomatologie aiguë avec des brûlures mictionnelles, des douleurs urétrales, une pollakiurie, une dysurie, des impétuosités et un écoulement urétral purulent. Une fièvre est possible.

Chez la femme, l’urétrite est très souvent associée à une cervicite (infection du col). Dans le cas de l’urétrite à Chlamydiae la symptomatologie est volontiers subaiguë, avec des signes urinaires souvent discrets et un faible écoulement urétral.

D’autres germes peuvent être en cause : Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma, Candida albicans, Gardnerella vaginalis, virus Herpès…

La prostatite aiguë.

La contamination de la prostate est soit rétrograde (via l’urètre et la vessie), soit par voie hématogène. Il s’agit d’une urgence médicale. Le tableau clinique typique est représenté par une infection urinaire fébrile (fièvre de l’ordre de 39 à 40 °C), associé à des douleurs abdominales. Il s’agira parfois d’une rétention aiguë des urines provoquée par la prostatite. Ou encore d’une dysurie, de brûlures mictionnelles et d’une pollakiurie.

La prostatite chronique est une inflammation chronique de la prostate, parfois consécutive à plusieurs poussées de prostatite aiguë, ou pouvant aussi s’installer progressivement sans cause retrouvée. Elle accompagne éventuellement un rétrécissement du canal de l’urètre ou d’une infection chronique de ce canal, souvent causée par des germes à transmission sexuelle (chlamydiae, mycoplasmes génitaux).

La pyélonéphrite aiguë.

Celle-ci correspond à une infection des reins (un seul ou les deux) ; il s’agit d’une pathologie toujours potentiellement grave. Cette pathologie survient surtout chez la femme, principalement la femme enceinte. Elle est également fréquente chez les enfants présentant une malformation des uretères à l’origine d’un reflux de l’urine de la vessie vers les reins.

Le tableau clinique associe un début brutal, une fièvre élevée, supérieure à 38,5 °C, accompagnée de frissons, des douleurs lombaires, souvent unilatérales, avec des irradiations évoquant colite néphrétique. Des signes inconstants de cystite, qui peut parfois précéder la fièvre

Les signes sont similaires dans les pyélonéphrites compliquées. Néanmoins, chez certains patients, notamment les diabétiques, les éthyliques, les patients dénutris et les transplantés rénaux, on peut voir des formes non douloureuses, mais d’évolution très sévère. Chez le sujet âgé, le tableau clinique est souvent atypique : absence de fièvre, douleurs abdominales plutôt que lombaires, altération de l’état général, confusion.