LES MALADIES inflammatoires chroniques intestinales (MICI), maladie de Crohn et rectocolite hémorragique, surviennent de plus en plus tôt, notamment chez les adolescents de 12/17 ans. À l’âge où ils se construisent, la maladie vient bouleverser leur quotidien et celui de leurs parents. La RCH se caractérise par une inflammation et une ulcération de la muqueuse du côlon (elle ne touche jamais l’anus), ce qui provoque des selles sanglantes abondantes et urgentes, et des douleurs abdominales fréquentes. En France, on peut estimer à 63 900 le nombre de personnes atteintes de RCH en 2013, avec 3 000 nouveaux cas par an. « On sous-estime l’incidence de cette pathologie, d’une façon générale les MICI sont en pleine explosion dans les pays industrialisés, l’impact des facteurs environnementaux ne fait aucun doute », remarque le Pr David Laharie, gastroentérologue au CHU Haut-Lévêque à Bordeaux.
C’est une maladie qui ne guérit pas, le traitement repose sur la prescription de médicaments qui régulent le fonctionnement du système immunitaire du patient. Les médicaments anti-inflammatoires (dérivés aminosalicylés et corticoïdes) visent à réduire les symptômes de l’inflammation provoquée par le fonctionnement anormal et excessif du système immunitaire. Ce groupe de médicaments est utilisé dans les poussées légères ou modérées de la maladie, surtout de siège colique ou iléal terminal. Les médicaments immunomodulateurs ou immunosuppresseurs ont une activité plus spécifiquement ciblée sur certaines cellules du système immunitaire. Dans certains cas, les médicaments ne suffisent pas à contrôler la RCH. Pour améliorer la qualité de vie des patients, soulager les symptômes et éviter les complications, il est alors nécessaire d’avoir recours à la chirurgie. « Le traitement chirurgical consiste à enlever le gros intestin dans son intégralité, on parle d’ablation totale ou de colectomie totale. Selon l’état de sa paroi interne, le rectum est laissé ou enlevé, explique le gastroentérologue. Lorsqu’il est enlevé, les symptômes disparaissent de manière définitive. Après ablation, la partie terminale de l’intestin grêle (l’iléon) est attachée au rectum ou à l’anus (si le rectum a été enlevé). » Dans ce dernier cas, le médecin crée une poche avant l’anus (dite « réservoir iléal » ou « poche iléo-anale ») où les selles s’accumulent avant d’être émises.
Les anti-TNF dans le traitement de la RCH.
D’autres traitements sont dirigés de manière très ciblée contre des cytokines inflammatoires, ils sont utilisés en cas d’échec des traitements usuels. Ces médicaments de biothérapie anti-TNF se lient au TNF-alpha (Tumor necrosis factor), une protéine fabriquée en excès au cours de certaines maladies inflammatoires ; ils en bloquent l’action. Il s’agit d’anticorps monoclonaux produits par des cellules de l’immunité cultivées en laboratoire. Les agents anti-TNF indiqués dans le traitement de la RCH sont l’infliximab, l’adalimumab, et maintenant le golimumab. « L’objectif thérapeutique est de contrôler l’inflammation au niveau du rectum, d’obtenir la cicatrisation endoscopique des lésions et de maintenir la rémission », souligne le praticien. L’infliximab est administré en milieu hospitalier par voie intraveineuse, en perfusion. L’adalimumab et le golimumab sont administrés par voie sous-cutanée. Ils doivent obligatoirement être prescrits à l’hôpital la première fois. En l’absence de comparaison directe à l’infliximab et à l’adalimumab, il n’est pas possible de définir la place du golimumab dans la prise en charge de la RCH.
Selon l’avis de la Commission de la transparence, Simponi (golimumab) en injection sous-cutanée une fois par mois, constitue une nouvelle alternative à Humira (adalimumab) en injection sous cutanée toutes les 2 semaines, et à Remicade (infliximab) en perfusion IV toutes les 8 semaines, lorsqu’un traitement par anti-TNF est envisagé, c’est-à-dire dans les formes actives modérées à sévères, réfractaires aux traitements conventionnels incluant corticoïdes et immunosuppresseurs. « Il n’existe pas d’immunité croisée entre ces molécules anti-TNF mais un échappement thérapeutique peut se produire avec l’une d’entre elles, il est donc important pour nous, praticiens, de disposer d’une troisième biothérapie dans la RCH », précise le professeur. L’étude PURSUIT a montré que le golimumab administré à des patients corticodépendants ou corticorésistants, et sans antécédents de traitement par anti-TNF, accroît de manière significative le taux de réponse à six semaines, critère principal d’évaluation, par rapport au placebo. Le bénéfice est maintenu à un an. « Ces médicaments augmentent le risque de certaines infections (en particulier la tuberculose), rappelle le Dr Florent Gonzalez, gastroentérologue au CHRU de Montpellier, la vigilance est de mise au moindre signe d’infection (fièvre, frissons) qui doit amener à consulter son médecin rapidement. » De plus, une mise à jour des vaccinations est nécessaire avant le démarrage du traitement.
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