La liste des « never events » regroupe les erreurs médicamenteuses évitables et graves mais qui sont toujours signalées. Cette liste vient d’être mise à jour et intègre quatre « never events » supplémentaires.
Les « never events » sont des incidents graves généralement liés à des erreurs humaines et/ou pratiques, qui ne devraient jamais se produire. Ils concernent souvent des médicaments à marge thérapeutique étroite pour lesquels la différence entre la dose efficace et la dose toxique est minime. Ces événements sont le plus souvent évitables et font l'objet de recommandations spécifiques afin de mettre en place des mesures de protection adéquates.
Une mise à jour de cette liste vient d’être effectuée, ajoutant quatre « never events » supplémentaires, comme le précise l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) :
– Erreur d’utilisation de la méthadone : non prise en compte des contre-indications, des interactions médicamenteuses et surdosages, notamment pendant la période d'initiation du traitement, de l'augmentation de dose ou de la reprise du traitement après une période d'arrêt ;
- Erreur d’utilisation de la colchicine : non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications, notamment en cas d’interactions médicamenteuses et d’insuffisance rénale ou hépatique ;
- Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse (notamment du fait de la confusion entre concentration et quantité totale de lidocaïne) ;
- Mauvais usages de fluoropyrimidine (5-FU) : administration en l’absence de recherche pourtant obligatoire de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD).
Ces quatre « never events » viennent compléter les événements déjà inscrits sur la liste préexistante. Parmi ces derniers, certains sont également modifiés et/ou complétés :
- Erreur de schéma d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie) ;
– Erreur d’administration de médicaments utilisés en anesthésie ou réanimation au bloc opératoire, notamment : confusion entre éphédrine/épinéphrine ;
- Erreurs lors de l’utilisation de la kétamine/eskétamine : de dosage, de concentration ou confusion entre la kétamine et l’eskétamine ;
- Erreur d’administration des curares : erreur de médicament ;
- Erreur de programmation de dispositifs d’administration : pompes à perfusion, seringues électriques… notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…).
Les établissements de santé, qui sont les plus concernés par les situations à risque et devant mettre en place des moyens pour les prévenir, ont reçu la mise à jour de cette liste via leur agence régionale de santé.
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