• L’immunité conférée par les futurs vaccins sera-t-elle suffisante ?
La vaccination peut induire une protection individuelle, c’est-à-dire protéger la personne vaccinée contre l’infection, et une protection collective en évitant le partage du germe et donc sa transmission. De ce que l’on sait des candidats vaccins les plus avancés, ils présentent tous une protection totale des poumons face au virus. Ce qui valide leur aptitude à bloquer l'infection. Toutefois, cette protection est variable selon les vaccins au niveau des voies aériennes respiratoires supérieures (VARS). Or la présence du virus dans les VARS signifie que l'individu est porteur et possiblement transmetteur.
Les taux d’efficacité relevés en phase 3, communiqués par les laboratoires, sont très élevés. Les experts ne doutent pas du sérieux de ces annonces mais attendent d’accéder aux données détaillées, actuellement entre les mains des agences du médicament. Pour autant, préviennent-ils, en l’absence de tests immunologiques standardisés et de critères d’efficacité harmonisés, il ne sera pas possible de comparer l’efficacité des différents vaccins.
• L’immunité naturelle est-elle différente de l’immunité vaccinale ?
Dans le premier cas, l’organisme infecté a rencontré l’agent pathogène complet pendant un certain temps et a développé une réponse immunitaire globale pour l’éliminer. Dans le second cas, le vaccin n’a généralement pas pour but de déclencher la maladie et présente à l’organisme un virus partiel et inoffensif. La réponse immunitaire, même si elle poursuit le même but de défense, peut donc être différente.
• Comment a-t-il été possible de proposer des vaccins aussi rapidement ?
Le SARS-CoV-2 est un virus très proche du SARS-CoV-1 (SRAS) et du MERS-CoV qui ont tous deux donné lieu à une épidémie. Les recherches menées à l’époque ont servi de base pour l’étude du SARS-CoV-2 et ont permis de gagner du temps. L’importance des anticorps neutralisants pour stopper l’infection avait, par exemple, été démontrée pour ces deux coronavirus et a orienté la recherche d’une réponse immunitaire efficace. La problématique de ces anticorps, telle qu’observée par le passé, est que s’ils bloquent bien la pénétration du virus au niveau du récepteur ACE2, ils peuvent aussi favoriser son entrée dans les cellules macrophages et aggraver l’infection. Les scientifiques ont donc prioritairement cherché à vérifier que les anticorps n'avaient pas le même comportement avec le SARS-CoV-2. À ce jour, ils n’ont pas retrouvé ce mécanisme.
• Les vaccins seront-ils bien tolérés ?
La tolérance générale des vaccins les plus avancés est considérée comme bonne. Les remontées actuelles ne mentionnent pas d’effet indésirable grave mais plutôt des effets attendus et sans gravité tels que la douleur au point d’injection et la fièvre. Les données de phase 1 et 2 font aussi état d’une bonne tolérance chez les personnes âgées.
• Connait-on parfaitement le profil des futurs vaccins ?
Il reste à déterminer le niveau d’efficacité des vaccins dans différentes populations, leur efficacité sur la gravité de la maladie et sur le portage viral. Mais aussi l’efficacité en une seule dose pour les vaccins vivants atténués et à vecteur viral, ainsi que la durée de protection. Sur ce point, grâce au recul depuis les essais cliniques de phase I et II, il semble que les anticorps neutralisants persistent pendant au moins 6 mois. S’ajoute à ces données manquantes la difficulté de savoir comment la pandémie va évoluer, tout comme le virus (mutations). Sans compter qu'une 3e vague déferle aux États-Unis, qu'une quatrième se profile à Hong Kong, pendant que certains pays européens peinent à sortir de la 2e vague.
• Est-il pertinent de vacciner des personnes qui ont déjà été infectées ?
En termes de sécurité, cela ne pose a priori aucun problème, mais la HAS doit encore statuer sur la pertinence de cette vaccination, sachant que les experts présument que l’immunité naturelle n’est ni de longue durée, ni très forte. Pour autant, avec plus de 64 millions d’infections dans le monde, le nombre de cas de réinfection reste anecdotique (une dizaine clairement documentés).
• Est-il exact que les femmes ont une meilleure immunité que les hommes ?
De nombreux gènes liés à l’immunité se situent sur le chromosome X. Les femmes ayant deux chromosomes X, elles se défendent mieux que les hommes face aux infections. Selon une étude de l’Institut Pasteur et du CHU de Strasbourg sur 308 personnels hospitaliers ayant contracté un Covid-19 léger, la durée de la réponse immunitaire est plus longue chez les femmes que chez les hommes.
• Les AMM en cours s'adressent aux plus de 18 ans. Ne faudrait-il pas vacciner les enfants présentant des comorbidités ?
Selon les informations diffusées, les essais de phase 3 actuels n’incluent pas d’enfants, raison pour laquelle l’autorisation de mise sur le marché (AMM) ne pourra pas les concerner. Mais des études supplémentaires sur cette population seront menées par les industriels. La réglementation des agences du médicament américaine et européenne les oblige en effet à conduire des essais chez l’enfant pour tout médicament susceptible de leur être utile. La HAS estime que la vaccination pédiatrique en cas de comorbidités doit être envisagée mais souhaite que des études soient menées au préalable pour s’assurer du bénéfice de ce vaccin dans cette population.
• La pratique des challenges vaccinaux pourrait-elle avoir lieu en France ?
Le challenge infectieux consiste à exposer des volontaires sains aux pathogènes. Si les experts reconnaissent que c’est un outil qui peut être utile à la recherche, ils y joignent a minima la condition de disposer de traitements dans la maladie étudiée. Aussi, l’OMS s’est-elle montrée réticente à ce type de pratique dans le Covid-19. Toutefois, le Royaume-Uni semble prêt à se lancer. Ce pays a autorisé, le 20 octobre dernier, un challenge infectieux qui devrait se dérouler de janvier à mai 2021. Le principe ? Vacciner un groupe limité de jeunes gens sains, puis l’exposer un mois après au virus pour obtenir des résultats plus rapides. Des pays comme la France refusent cette pratique pour le Covid-19 car il n’existe aucun traitement curatif spécifique et des incertitudes subsistent sur cette maladie émergente. En outre, ces challenges sur de petits groupes ne permettent guère de détecter des effets secondaires graves et les résultats obtenus sont difficilement transposables aux populations à risques.
D'après un échange avec les Pr Agnès Gautheret, Jean-Daniel Lelièvre, Daniel Floret et Élisabeth Bouvet, membres du Comité technique des vaccinations (CTV), de la documentation mise à disposition par la Haute Autorité de santé (HAS) et des données publiées par l’Institut Pasteur.
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