L’endométriose, un trop-plein de cycles ?

Les règles sont le résultat de l’élimination par le flux de la couche superficielle de l’endomètre qui a proliféré grâce aux estrogènes et s’est transformée grâce à la progestérone. Elles ne doivent pas être confondues avec les hémorragies de privation (progestative), qui surviennent sans prolifération ni transformation endométriale et correspondent à un saignement par contraction des artères spiralées.

Lors du processus physiopathologique de l’endométriose, les menstruations rétrogrades vont faire refluer des cellules endométriales vers les trompes et la cavité péritonéale, les saignements pouvant alors provoquer des phénomènes inflammatoires et fibrosants, générateurs de douleurs et d’infertilité. Il s’agit d’une maladie chronique et récidivante.

Les objectifs thérapeutiques sont alors doubles : provoquer une aménorrhée pour empêcher ces reflux sanguins ; stopper la prolifération de l’endomètre ectopique pour éviter les complications et la chirurgie ou prévenir les récidives postchirurgicales. Les traitements employés sont, dans la majorité des cas, des contraceptifs (sauf désir de grossesse ou contre-indication). Il n’existe que peu d’études les comparant, mais tous sont équivalents quant à leur efficacité sur la douleur.

Limiter les hémorragies de privation

Avec un recul de plus de 40 ans, la contraception orale œstroprogestative (O/P) est le traitement de référence (HAS et CNGOF 2017), en choisissant de préférence un minimum d’œstrogènes associés à un progestatif plutôt que des progestatifs seuls (Bono 2014). En effet, ces derniers, seuls, sont anti-ovulatoires, entraînant une aménorrhée et une atrophie endométriale, mais l’hypoœstrogénie qu’ils induisent peut avoir des répercussions en cas de traitement au long cours sur le métabolisme osseux ou le système cardiovasculaire. Ils sont aussi responsables d’un hyperandrogénisme via une baisse de la SHBG, les faisant réserver à un traitement de deuxième intention.

L’utilisation de la contraception O/P en continu, sur trois mois, est recommandée : « Il faudra réduire le nombre d’hémorragies de privation afin de diminuer le stress oxydatif », explique le Dr Christian Jamin (Paris). De 20 à 30 % des femmes endométriosiques souffrent en effet pendant la semaine d’arrêt – on peut éventuellement ajouter de petites doses d’œstrogènes pendant cette période.

Implants et DIU au lévonorgestrel (Mirena) améliorent aussi les douleurs et ont une action sur la taille et le volume des endométriomes. Le lévonorgestrel dispose d’indications en première intention en présence d’adénomyose ou d’endométriose sans endométriome, et en postopératoire. Souvent responsable d’une aménorrhée, il ne bloque pas l’ovulation.

Dans 25 % des cas, les symptômes ne sont pas atténués par ce traitement médical. « On envisage alors une production locale d’œstrogènes au sein des nodules endométriosiques, ou encore leur implantation sur une terminaison nerveuse », indique le Dr Jamin.

Quant aux agonistes du GnRH, responsables d’une hypoœstrogénie profonde et de son cortège d’effets secondaires cliniques (bouffées de chaleur), osseux et métaboliques, ils sont à réserver en dernière intention. Ils peuvent trouver leur place dans la prise en charge d’endométriomes non accessibles à la chirurgie.

Communication du Dr Christian Jamin (Paris) au symposium Besins Healthcare lors du Congrès Infogyn.