Lutte contre les fraudes

Davantage de contrôles par l’assurance-maladie ?

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Publié le 03/05/2024

Crédit photo : Harsin/Phanie

Dans un contexte d’effectifs en baisse au service médical de la CNAM et de dépenses de santé qui affolent les pouvoirs publics, la Cour des comptes incite l’assurance-maladie à « recentrer » ses missions de contrôle sur les professionnels de santé.

Le service médical de la Caisse nationale de l’assurance-maladie (CNAM) croule sous ses missions. Alors que ses effectifs sont en baisse constante depuis plusieurs années (départs en retraite de ses praticiens-conseils, difficultés de recrutement en raison de la pénurie de médecins…), il doit aussi faire face à une augmentation de ses interventions : nouvelles activités (programmes Sophia, Prado ou « insuffisance cardiaque », déploiement de l’exercice médical coordonné…) et augmentation « en volume et en enjeux financiers » de ses activités courantes, essentiellement de règlement des indemnités journalières aux assurés et des activités de lutte contre les fraudes, constate la Cour des comptes dans son examen de la gouvernance et de certaines fonctions de gestion de la CNAM, publié le 2 mai. Et les évolutions apportées par la CNAM pour y remédier « sont encore insuffisantes » pour faire face à des niveaux de dépenses qui inquiètent les pouvoirs publics, pointe encore la Cour dans ce rapport qui égratigne l’assurance-maladie pour son « insuffisant pilotage stratégique ».

La Cour dresse le bilan : augmentation constante des arrêts maladie indemnisés entre 2010 et 2020 (+1,2 % chaque année), explosion des reconnaissances des maladies professionnelles (+11 % entre 2021 et 2022), croissance annuelle du montant des indemnités journalières de 4 % depuis plusieurs années. « Si l’évolution rapide du montant d’indemnités journalières est inquiétante, d’autres postes de dépenses mobilisent une part importante des moyens de l’assurance-maladie », souligne encore la Cour des comptes, qui pointe les postes les plus coûteux : les honoraires des professionnels de santé (27,3 millions d’euros d’honoraires médicaux et dentaires en 2022 ; 15,1 millions d’euros d’honoraires paramédicaux) et le remboursement des produits de santé (33,8 millions d’euros en 2022).

Ainsi, pour rechercher « une plus grande efficacité », la Cour des comptes se montre pragmatique et recommande à la CNAM d’« orienter le contrôle en priorité sur les prescripteurs et les professionnels de santé ». En ajoutant : « Avec un soutien technologique adéquat. »

Et aussi de nouvelles ressources ? Pour Thomas Fatôme, directeur général de la CNAM, « la rareté de la ressource médicale conduit aujourd’hui l’assurance-maladie à réfléchir à la place des autres professionnels de santé au sein du service du contrôle médical. La CNAM rejoint ainsi la remarque de la Cour sur l’intérêt de recruter des pharmaciens-conseils, notamment afin de développer leur activité en matière de contrôle contentieux/lutte contre la fraude ou s’agissant de l’accompagnement des offreurs de soins et la maîtrise médicalisée des produits de santé, etc. » En 2022, la CNAM comptait 188 pharmaciens-conseils, 1 094 médecins-conseils et 158 chirurgiens-dentistes-conseils.