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En cas d’angine, plus besoin de faire un TDR ?

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Publié le 03/05/2024

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Crédit photo : VOISIN/PHANIE

En cas d’angine, il n’y a pas besoin de faire un TDR ni de prescrire des antibiotiques dans la majorité des cas, estime le Collège national des généralistes enseignants. Une position qui remet en cause les recommandations françaises, ainsi que la réalisation du TDR angine à l’officine.

« Devant un patient souffrant d’une angine, si la douleur est tolérable, sans risque de forme grave et que l’entourage du patient n’est pas à risque de forme grave en cas de contamination, il est raisonnable de ne traiter que par antalgiques, sans faire de TDR ni prescrire d’antibiotiques. Dans tous les autres cas, un TDR est légitime avec prescription d’antibiotique s’il est positif. » Tel est l’avis du Collège national des généralistes enseignants (CNGE) publié le 2 mai. Un avis que ne s’applique toutefois pas à la scarlatine, « pour laquelle une antibiothérapie est nécessaire », précise le collège.

Les généralistes du CNGE concluent que « l’évaluation clinique du patient est nécessaire pour poser l’indication du TDR et d’un éventuel traitement antibiotique qui ne doit pas dépendre que du résultat du test ». Autrement dit, on ne fait pas de TDR sans passer par la case médecin. Et donc, pas en pharmacie !

Cet avis remet en cause la stratégie française qui préconise de prescrire un antibiotique chez les adultes et les enfants de plus trois ans ayant une angine avec TDR positif (chez les adultes, le TDR n’est réalisé que si le score de Mac Isaac est ≥ 2). Ces recommandations visent à éviter le risque de complications locales, de rhumatisme articulaire aigu (RAA) et à limiter la contagiosité.

Le conseil scientifique du CNGE a passé en revue les arguments en faveur d’un traitement. Pour la prévention des complications locales, comme le phlegmon, les recommandations européennes n’ont pas retenu l’indication, au vu d’une balance bénéfices/risques nulle dans une méta-analyse Cochrane.

Quant au risque de RAA, « il est inférieur à 1/100 000 angines en France métropolitaine, il concerne essentiellement les enfants âgés de 5 à 15 ans et est dû à des souches de streptocoques peu circulantes, tempère le CNGE. Par ailleurs, les essais montrant un intérêt de l’antibiothérapie pour prévenir le RAA datent d’avant 1960 et étaient de faible qualité méthodologique. »

Enfin, la limitation de la contagiosité est le principal argument pour proposer un antibiotique, selon les recommandations de nombreux pays, afin de limiter les infections invasives à streptocoque du groupe A (IISGA). Un élément d’autant plus important que la France fait face à la recrudescence d’IISGA en ce moment. Mais d’une part, « les données sur l’intérêt de l’antibiothérapie sont ténues », estime le CNGE, et d’autre part, « la présentation clinique initiale des IISGA est ORL dans moins de 3 % des cas chez les adultes et dans moins de 20 % des cas chez les enfants ».

Enfin, le CNGE invite à mettre en balance le bénéfice individuel de l’antibiothérapie (réduction de l’intensité des maux de gorge au 3e jour sans améliorer la fièvre) avec le risque d’antibiorésistance.

Les généralistes enseignants s’appuient également sur la position adoptée par l’Écosse ou la Belgique, qui ne préconisent pas la réalisation d’un TDR ni la prescription d’antibiotiques en cas d’angine non compliquée (qu’elle soit bactérienne ou virale), considérant que « l’angine sera spontanément résolutive dans tous les cas ». Pour eux, seuls les patients à risque de forme grave (immunodépression, antécédent de RAA, chirurgie prothétique récente, valvulopathie cardiaque avec risque d’endocardite, etc.) doivent faire exception et être traités d’emblée. Cette stratégie a entraîné un bénéfice sur la prescription d’antibiotiques en Belgique, qui a été réduite chez les enfants en soins primaires entre 2010 et 2019. Et ce, sans surrisque d’infections invasives à streptocoques du groupe A (IISGA), semble-t-il.

Au final, le CNGE préconise de mener « de nouveaux essais pour répondre aux interrogations sur la balance bénéfice/risque des antibiotiques dans l’angine. Ils permettraient d’argumenter et de mettre à jour de nouvelles recommandations pour la France ».