Les points clés
- Les IST sont en forte recrudescence ces dernières années.
- Non dépistées ou insuffisamment prises en charge, celles-ci peuvent être à l’origine non seulement de symptômes très pénibles mais aussi de maladies chroniques sévères (VIH, VHC, VIH), de cancers ou d’hypofertilité voire d’infertilité.
- Certaines d’entre elles, et notamment celles dont les complications peuvent être les plus graves, évoluent longtemps de manière asymptomatique.
- Il est essentiel d’encourager les pratiques réduisant les risques, les vaccinations lorsqu’elles existent, les dépistages réguliers (étendus à tous les partenaires en cas de positivité du cas index) selon le contexte et la prévention antivirale (VIH).
Les mots du patient
- « Cela me brûle quand j’urine.
- On m’a dit que cela pouvait compromettre ma fertilité.
- « J’ai depuis peu une grosseur à l’aine. »
L’essentiel sur les principales IST
Gonococcie
- L’agent responsable : la gonococcie est due à Neisseria gonorrhoeae, une bactérie strictement humaine. On assiste depuis le début des années 2000 à une recrudescence de cette affection (près de 70 % des personnes atteintes sont des homosexuels masculins).
- Les symptômes : la période d’incubation est contagieuse et dure 2 à 7 jours. Chez l’homme, on observe une urétrite aiguë, manifestation la plus typique, associant des brûlures mictionnelles, un écoulement urétral purulent – classiquement jaune verdâtre – et une inflammation du méat. Néanmoins, une infection asymptomatique est aussi possible. Chez la femme, l’infection gonococcique est asymptomatique dans près de trois quarts des cas. Dans le cas contraire, on peut observer une pesanteur pelvienne, une cervicite (inflammation du col de l’utérus), des leucorrhées purulentes et une urétrite.
- Les complications : risque d’une prostatite, d’une épididymite, d’une salpingite, d’une hypofertilité masculine, d’une stérilité tubaire, d’algies pelviennes inflammatoires, avec un risque de grossesse extra-utérine.
Syphilis
- L’agent responsable : Treponema pallidum est strictement humain. La pratique sexuelle en cause détermine le point d’apparition du chancre d’inoculation.
- Les symptômes : par principe, toute ulcération d’une muqueuse génitale doit faire évoquer un chancre syphilitique. Même si elle ne répond pas totalement à la description traditionnelle de celui-ci : circonscrit, unique, à fond propre, indolore et induré. Le chancre définit la phase primaire qui apparaît en moyenne 21 jours (10 – 90 jours) après le rapport sexuel à risque. Il peut facilement passer inaperçu (chancre profond, rectal, pharyngé) mais s’accompagne toujours d’une adénopathie régionale. Il guérit spontanément en 2 à 6 semaines. La syphilis secondaire est inconstante (un tiers des patients). Une première « floraison » peut survenir dans les 6 semaines qui suivent un chancre sous la forme d’une roséole pouvant faire penser à une virose, et une seconde 3 à 6 mois après le chancre prenant la forme de syphilides cutanées papulosquameuses (rarement prurigineuses) pouvant ressembler à une acné, un lichen ou à un psoriasis et prédominant sur le tronc, le visage et la zone palmoplantaire. Enfin, la phase tertiaire, qui est devenue exceptionnelle, survient vers la 3e année (2 à 10 ans), est marquée par des troubles neurologiques, cardiovasculaires et psychiatriques.
- Les complications : atteintes cérébrales, nerveuses, cardiaques, artérielles, oculaires.
Chlamydiose
- L’agent responsable : Chlamydia trachomatis. Son incidence est en augmentation dans les deux sexes. La fréquence élevée du portage asymptomatique favorise la diffusion de l’infection.
- Les symptômes : la durée d’incubation est très variable, de quelques jours à quelques mois. Chez l’homme les formes asymptomatiques sont fréquentes, sinon les signes sont représentés par des brûlures mictionnelles transitoires. Nombreuses formes asymptomatiques également chez la femme, ou éventuellement cystalgies, leucorrhées blanches ou jaunes, dyspareunie. Et aussi, dans les deux sexes : pharyngite,
- Les complications : épididymite aiguë, prostatite, salpingite (aiguë, subaiguë ou chronique), à long terme risque de stérilité tubaire et de grossesse extra-utérine. Dans les deux sexes : arthrite, pharyngite, anorectite associée à une lymphogranulomatose vénérienne.
Mycoplasmose
- Les agents responsables : les mycoplasmes sont de petites bactéries. C’est surtout le cas de Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum étant plutôt considérés comme des commensaux de la cavité vaginale mais pouvant devenir pathogènes dans certaines conditions.
- Les symptômes : ces germes sont responsables de vulvo-vaginites subaiguës (leucorrhées inhabituelles) et d’urétrites subaiguës chez l’homme.
- L’évolution : les mycoplasmes sont suspectés de pouvoir induire un accouchement prématuré et une endométriose post-partum.
Herpès génital
- L’agent responsable : l’espèce humaine est le seul réservoir des virus Herpes simplex (HSV). HSV-1 se transmet principalement par contact des muqueuses buccales et provoque l’herpès orofacial/labial mais aussi l’herpès génital, tandis que HSV-2 est à l’origine de l’herpès génital ou anal.
- Les symptômes : la période d’incubation varie entre 2 et 7 jours. Au décours d’une primo-infection (souvent pauci ou asymptomatique), la durée d’excrétion virale est en moyenne de 8 jours, mais peut atteindre 20 jours ; tandis qu’elle n’est que de 2 à 4 jours en cas de récurrence (attention : une excrétion asymptomatique est possible, surtout pour HSV-2). Une infection latente s’établit ensuite au niveau des neurones des ganglions sensitifs. Chez l’homme, les lésions (vésicules et ulcérations secondaires) siègent sur le gland ou le pénis ; sur la vulve, le périnée, le col ou le vagin chez la femme. Certaines formes sont très douloureuses et peuvent être accompagnées de fièvre, d’adénopathies inguinales, de dysurie et de rétention aiguë d’urine. L’herpès anal et péri-anal est en augmentation chez la femme et l’homme ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH) : fièvre, douleurs avec ténesmes (tension douloureuse avec sensation de brûlure et envies continuelles d'aller à la selle ou d'uriner), dysurie.
- L’évolution : elle est marquée par des récurrences douloureuses, parfois très fréquentes.
Hépatite A
- L’agent responsable : bien que ce virus ne soit pas transmis par voie sexuelle à proprement parler (contacts muqueux ou via des sécrétions génitales contaminées), les rapports sexuels sont susceptibles de faire circuler le virus de l’hépatite A d’un individu à l’autre, tout particulièrement lors de pratiques oro-anales (anulingus).
- Les symptômes : après une incubation de 2 à 4 semaines surviennent les symptômes classiques de l’hépatite aiguë, avec des nausées/vomissements, des douleurs abdominales, une perte de l’appétit, un ictère et une fatigue.
- L’évolution : elle est généralement favorable en 10 à 15 jours ; sans passage à la chronicité.
Hépatite B
- L’agent responsable : la voie sexuelle n’est qu’un des modes de transmission de ce virus, avec la transmission de la mère à l’enfant, des contacts rapprochés ou par un matériel infecté.
- Les symptômes : après une incubation variant de 1 à 4 mois, les symptômes de l’hépatite aiguë sont similaires à ceux de l’hépatite A. Néanmoins, l’infection est souvent asymptomatique.
- L’évolution : l’infection devient chronique dans 5 % des cas, avec un risque majeur de développement d’une fibrose hépatique, puis d’une cirrhose et enfin d’un hépatocarcinome.
Hépatite C
- L’agent responsable : le VHC présente une grande variabilité génétique et un haut taux de mutations expliquant son taux très élevé (60 à 85 %) de passage à la chronicité. Sa transmission par voie sexuelle est rare chez les hétérosexuels, mais plus élevé chez les HSH.
- Les symptômes : l’incubation varie entre 2 et 26 semaines (en moyenne 7 – 8 semaines) et l’hépatite aiguë n’est symptomatique que dans 20 % des cas, avec alors les symptômes typiques des hépatites virales aiguës.
- L’évolution : l’hépatite chronique à VHC est souvent asymptomatique. L’évolution est dominée par la marche progressive vers la fibrose, la cirrhose (30 % après 20 ans) et le cancer du foie.
Infection à VIH
- L’agent responsable : les principales cibles du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sont les cellules du système immunitaire, principalement les lymphocytes auxiliaires CD4 et les monocytes macrophages. Le VIH se transmet le plus souvent lors de rapports sexuels non protégés (et en l’absence de PrEP) en cas de pénétration vaginale ou anale ; la fellation expose à un risque faible.
- Les symptômes : 15 jours après la contamination, certains signes/symptômes transitoires peuvent survenir comme une fièvre, une diarrhée, une fatigue, une éruption cutanée ainsi que de la diarrhée. Suit une longue phase asymptomatique.
- L’évolution : sans traitement, l’infection aboutit, en moyenne après 10 ans, à une profonde déplétion en lymphocytes CD4 et à un déficit immunitaire global prédominant sur l’immunité cellulaire, se traduisant par des infections opportunistes et des tumeurs (sida).
Infections aux papillomavirus
- L’agent responsable : les infections génitales à papillomavirus humains (HPV) sont les IST les plus fréquentes dans le monde. La fréquence de portages asymptomatiques est très élevée. On distingue les HPV à haut risque oncogène (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 et 59), à l’origine de carcinomes épidermoïdes du col de l’utérus, de l’anus, des muqueuses génitales et de la sphère ORL, et ceux à faible risque oncogène (essentiellement HPV 6 et 11) principalement à l’origine des condylomes.
- Les symptômes : on distingue les condylomes acuminés (réalisant parfois des « crêtes-de-coq »), papuleux ou plans. Quant aux lésions précancéreuses ou cancéreuses, elles sont asymptomatiques et leur diagnostic repose sur l’anatomopathologie.
- L’évolution : près de 80 % des personnes (hommes et femmes confondus) seront infectées au cours de leur vie. La plupart du temps, l’infection est transitoire car l’organisme élimine spontanément le virus. Mais dans près de 10 % des cas, le papillomavirus persiste.
Trichomonose
- L’agent responsable : Trichomonas vaginalis est un parasite strictement humain dont le réservoir naturel est le vagin.
- Les symptômes : l’incubation varie entre 4 et 28 jours. L’infection est asymptomatique chez l’homme dans 90 % des cas. Sinon, on peut observer une urétrite subaiguë, un prurit génital et/ou une inflammation du méat. L’infection est aussi très majoritairement asymptomatique chez la femme (80 – 85 %) ; auquel cas, on peut observer un prurit intense, une dyspareunie, une urétrite, des leucorrhées abondantes, verdâtres et malodorantes. À noter que le développement de T. vaginalis est favorisé par un déséquilibre en estrogènes.
- L’évolution : risque d’accouchement prématuré ; chez la femme, augmentation du risque de contamination et de transmission du VIH.
Quels signes doivent faire penser à une IST ?
Il s’agit essentiellement de sensation de brûlures en urinant, d’un écoulement suspect par le pénis, de pertes vaginales de couleur ou d’odeur inhabituelles, de douleurs lors des rapports sexuels, d’une inflammation des organes génitaux (rougeurs cutanées, augmentation de volume du scrotum ou des grandes et petites lèvres), de lésions des muqueuses génitales et/ou de la peau, autour des organes génitaux, d’adénopathies inguinales, de douleurs abdominales basses, d’une fièvre, d’une fatigue.
Certaines IST peuvent être longtemps asymptomatiques.
Certaines IST peuvent être longtemps asymptomatiques
Chez le médecin
L’interrogatoire est un élément essentiel. Le médecin recherchera la date des rapports sexuels et les types de pratiques mis en œuvre. Il recherchera notamment des douleurs, une fièvre, des adénopathies. Il pensera systématiquement à l’éventualité de co-infections.
Il peut s’aider au cabinet de tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) et prescrire divers examens de biologie médicale : examen direct et/ou culture à partir de prélèvements, recherche d’anticorps, biologie moléculaire (tests d’amplification génique ou PCR).
Selon le contexte, le médecin pourra être amené à instituer un traitement probabiliste en attendant les résultats de biologie médicale.
Quelle que soit l’IST, le médecin rappellera au patient l’impérieuse nécessité d’informer ses partenaires sexuels pour un dépistage et un éventuel traitement, afin d’interrompre la chaîne de transmission.
Dépistage du cancer du col de l’utérus : place au test HPV
En 2020, les modalités de dépistage du cancer du col de l’utérus chez les femmes âgées de 30 à 65 ans ont évolué. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande que le test HPV, plus efficace pour les femmes de plus de 30 ans, remplace l’examen cytologique. Le test HPV est réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique dont le résultat est normal. Un nouveau test est refait tous les 5 ans, jusqu’à l’âge de 65 ans, dès lors que le résultat du test est négatif.
Pour les femmes entre 25 et 29 ans, les modalités de dépistage antérieures sont maintenues : le test de dépistage est réalisé par examen cytologique tous les 3 ans, après deux premiers tests réalisés à 1 an d’intervalle et dont les résultats sont normaux.
Traitements et prévention
D’une manière générale, la meilleure prévention (individuelle et/ou collective) repose sur trois piliers : la vaccination lorsqu’elle existe, l’usage du préservatif et le dépistage.
À savoir : en dépit de leur grande efficacité, les préservatifs n’offrent pas de protection contre les IST à l’origine d’ulcères extra-génitaux, autrement dit la syphilis et l’herpès génital.
- Gonococcie : injection unique IM ou IV de 1 g de ceftriaxone. Il est recommandé d’associer systématiquement un traitement anti-chlamydiose. Les rapports doivent être protégés pendant les 7 jours suivant le traitement.
- Chlamydiose : doxycycline per os, 100 mg deux fois par jour pendant 7 jours ou azithromycine, 1 g en prise unique (moins efficace, mais à privilégier en cas de doute sur l’observance).
- Syphilis : une injection intramusculaire de 2,4 millions d’unités de benzathine benzylpénicilline (Extencilline). En cas de contre-indication, administrer la doxycycline 200 mg par jour pendant 14 jours dans la syphilis précoce ou 28 jours en cas de syphilis tardive.
- Mycoplasmose : doxycycline, 200 mg par jour pendant 7 jours suivie par 1 g d’azithromycine puis 2 jours à 500 mg. En cas d’échec, 400 mg par jour pendant 7 à 10 jours de moxifloxacine.
- Herpès génital : le traitement antiviral (aciclovir ou sa prodrogue valaciclovir) n’est pas curatif. Le valaciclovir est indiqué à la posologie de 500 mg deux fois par jour pendant 10 jours au cours de la primo-infection, 5 jours au cours des récurrences et 500 mg par jour pendant 6 à 12 mois en prévention des récurrences multiples (plus de 6 par an).
- Hépatite A : la vaccination (chez l’adulte : Havrix 1440, Vaqta 50, Avaxim 160) comprend l’injection d’une dose suivie d’un rappel 6 à 12 mois après.
- Hépatite B : dans le cadre d’une forme chronique (et les formes aiguës sévères ou fulminantes), les antiviraux (entécavir – Baraclude ; ténofovir disoproxil – Viread) visent à entraver au maximum la multiplication virale et ainsi prévenir les complications hépatiques à moyen et long terme. Le schéma classique de la vaccination comprend trois doses à 0, 1 et 6 mois chez l’adulte (Engérix B20 µg, HBVaxpro 10 µg).
- Hépatite C : le développement d’antiviraux à action directe très efficaces employés en associations (sofosbuvir/velpatasvir – Epclusa ; glécaprévir/pibrentasvir – Maviret ; ledipasvir/sofosbuvir – Harvoni ; elbasvir/grazoprévir – Zepatier) permet d’obtenir la guérison en 8 à 16 semaines.
- Infection à VIH : le traitement antirétroviral vise à interrompre la réplication virale ce qui permet le maintien ou la restauration progressive de l’immunité. Celui-ci associe diverses combinaisons d’antiviraux. Le traitement post-exposition doit être mis en œuvre le plus tôt possible, au mieux dans les 4 heures et au plus tard dans les 48 heures qui suivent une potentielle exposition au VIH. Il s’agit donc d’une urgence. Cette trithérapie être prescrite (pour 28 jours en principe) dans les Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) et à défaut 7j/7 et 24h/24 dans les services d’urgence (ils disposent de kits de traitement pour 2 à 4 jours). La PrEP (prophylaxie pré-exposition au VIH), quant à elle, utilise l’association emtricitabine/ténofovir disoproxil – Truvada, selon deux schémas posologiques : continu (1 comprimé par jour ; le traitement étant réputé efficace après 7 jours de prise chez les hommes et 21 jours chez les femmes dans le cadre de rapports vaginaux, à poursuivre 2 jours après le dernier rapport sexuel) ou discontinu « à la demande » (première prise de 2 comprimés en même temps entre 2 et 24 heures avant le rapport sexuel, deuxième prise de 1 comprimé à prendre environ 24 heures après la première prise ; troisième prise de 1 comprimé à prendre environ 24 heures après la deuxième prise).
- Papillomavirus : il n’existe pas actuellement de traitement antiviral efficace spécifiquement. L’objectif est la disparition macroscopique des lésions pour les condylomes et l’exérèse en marge saine des carcinomes épidermoïdes. Traitements auto-administrés : imiquimod (Aldara), un immunomodulateur et la podophyllotoxine (Condyline) un antimitotique extrait du rhizome et de la racine de Podophyllum. Traitements médicaux : cryothérapie (azote liquide), acide trichloracétique, chirurgie, électrocoagulation, laser CO². La vaccination, qui s’adresse tant aux garçons qu’aux filles, met dorénavant à profit un vaccin nonavalent – Gardasil 9 : entre 11 et 14 ans, deux doses espacées de 5 à 13 mois, entre 15 et 19 ans, trois doses selon un schéma 0, 2 et 6 mois et pour les HSH jusqu’à 26 ans, trois doses selon un schéma 0, 2 et 6 mois.
- Trichomonose : métronidazole (Flagyl) per os, 2 g en dose unique, ou 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours, ou encore secnidazole (Secnol), 2 g en dose unique.
3 piliers de la prévention : la vaccination (lorsqu’elle existe), l’usage du préservatif et le dépistage.
Testez-vous !
1. Quelle est la durée d’incubation de la gonococcie ?
a) 1 à 2 jours ;
b) 2 à 7 jours ;
c) 10 jours.
2. Quelle est l’affirmation exacte concernant la syphilis ?
a) Elle évolue en trois principales phases ;
b) La phase secondaire est inconstante ;
c) Elle peut entraîner de multiples complications.
3. Quelle est l’affirmation vraie ?
a) Les diagnostics de syphilis concernent très majoritairement les homosexuels masculins ;
b) Il existe un traitement minute de la chlamydiose par la doxycycline ;
c) La vaccination anti-HPV comporte toujours trois injections.
4. Quelle est l’affirmation fausse concernant l’infection VIH ?
a) Le traitement post-exposition doit être administré dans un délai maximum de 72 heures ;
b) Ce dernier dure 7 jours ;
c) En mode à la demande, la PrEP doit débuter 48 heures avant un rapport sexuel.
5. À partir de quelle fréquence annuelle de récurrences un traitement antiviral au long cours contre l’herpès génital est-il envisageable ?
a) 6 ;
b) 8 ;
c) 10.
Réponses : 1. b) ; 2. a), b) et c) ; 3. a) ; 4. c) ; 5. a).
Questions sur ordonnance
Monsieur Jean-François T., 36 ans
Efferalgan 500 mg : selon les douleurs
Aciclovir 200 mg : 1 comprimé à chacun des trois repas pendant une semaine
Dakin : un flacon, tamponner les lésions jusqu’à disparition
C’est soudainement que Monsieur T. a observé des lésions éruptives sensibles, voire douloureuses, au niveau du sexe et sur une fesse. Le médecin a posé un diagnostic de récidive herpétique, faisant suite à une première poussée déclarée il y a deux ans environ et probablement réactivée ici par un stress professionnel intense lié au licenciement économique du patient.
Quels sont les principes actifs ?
L'aciclovir, un analogue de la déoxyguanosine, n’est actif que sur quelques Herpesviridae (HSV et virus de la varicelle-zona). Phosphorylé de façon spécifique par une thymidine-kinase propre aux cellules infectées par le virus de l’herpès, il est d’une totale innocuité à l’égard des cellules non infectées. L’aciclovir monophosphate subit ensuite l’action des kinases cellulaires : le triphosphate d’aciclovir alors formé est un inhibiteur compétitif puissant de la polymérase du virus.
Le paracétamol est un antalgique périphérique.
Le soluté de Dakin est un antiseptique chloré.
Y a-t-il des insuffisances et des interactions ?
Il n’existe pas de notion d’interactions médicamenteuses avec l’aciclovir.
Et les posologies ?
La posologie de l’aciclovir doit être modifiée : les recommandations préconisent l’administration de 200 mg cinq fois par jour (soit 1 g/j) pendant cinq jours (et non comme ici de 0,6 g/j pendant 7 jours). Le pharmacien contacte le médecin qui valide le changement.
La posologie journalière maximale pour le paracétamol aurait dû être mentionnée, ainsi que le rythme d’application du Dakin.
Le conseil du pharmacien
Les effets indésirables sous aciclovir demeurent rares et bénins : céphalées, érythèmes, troubles gastro-intestinaux.
Des analogues de nucléosides anti-herpétiques réservés à l’usage local sont disponibles. Le recours à ces présentations ne faisant pas l’objet d’un consensus dans l’herpès non oculaire, la prescription d’une forme systémique reste indiquée ici.
Il est utile de revenir sur les précautions à prendre avec les partenaires sexuel(le)s des patients traités pour herpès pendant la période éruptive où le virus se transmet par simple contact : recourir à des préservatifs (même si la protection reste incomplète car le virus peut être présent sur des zones voisines du sexe, ici par exemple sur une fesse), éviter les rapports orogénitaux, etc. Bien sûr, Monsieur T. se lavera régulièrement les mains pour prévenir l’auto-inoculation du virus sur un autre territoire de l’organisme, son transfert à une autre personne.
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