Clinique du RPL

Publié le 02/09/2013

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Signes d’alerte.

Le reflux pharyngolaryngé se manifeste par des signes laryngés divers, ayant pour origine commune une inflammation muqueuse locale chronique : raclement permanent de la gorge, toux, sensation de corps étranger dans le larynx, dysphonie, voire dyspnée. Ces signes évocateurs, particulièrement nombreux, peuvent être plus ou moins intermittents et d’intensité variable dans le temps. Les signes incitant le patient à consulter, parfois tenus comme alarmants, sont rarement attribués à un trouble digestif compte tenu de leur localisation :

Dysphonie. On observe une raucité ou une modification de la voix avec diminution de son intensité (en raison d’une fatigabilité accrue des cordes vocales) et abaissement de sa tonalité (en raison, là, d’une altération de la lubrification naturelle des cordes vocales) ;

Œdème des cordes vocales. Le pseudo-myxome des cordes vocales (= œdème des cordes vocales ou œdème de Reinke) est une laryngite chronique que caractérise l’accumulation de mucus au niveau des cordes vocales et du larynx : fréquent chez le sujet souffrant d’un RPL, il contribue à la modification des capacités phonatoires ;

* Hemmage. Ce raclement permanent de la gorge, qui peut finir par constituer un véritable tic, est destiné, initialement, à débarrasser le carrefour pharyngé des glaires et des débris muqueux qui tendent à s’y accumuler en permanence ;

Paresthésies pharyngées. Elles se traduisent notamment par sensation de corps étranger, de « boule », dans la gorge. Ce « globe pharyngé », jadis connu comme « globe hystérique », non douloureux, est le plus généralement amélioré par la prise de nourriture. D’étiologie multifactorielle, accompagnant de façon fréquente le reflux gastro-œsophagien, mais également le reflux pharyngolaryngé, il concernerait entre 25 % et 70 % des patients souffrant de cette affection.

Toux. Persistante, souvent sèche, elle finit par devenir épuisante et peut ainsi altérer la qualité de vie du patient.

Sécheresse buccale (xérostomie). La sécheresse buccale, qui peut être aggravée par l’action iatrogène de nombreux médicaments (anticholinergiques avant tout), concoure à aggraver les troubles bucco-gingivaux.

Écoulement muqueux post-nasal. Fréquemment rapporté par les patients, il entretient l’inflammation pharyngée.

Douleurs laryngées et/ou pharyngées. Elles imposent un examen clinique rapide, et ce d’autant qu’elles s’accompagnent d’une dysphagie et/ou sont latéralisées.

D’autres signes sont moins directement évocateurs d’un RPL mais l’accompagnent fréquemment : halitose, aérophagie, etc.

Complications.

Un RPL peut être à l’origine de complications affectant le larynx bien sûr, mais aussi l’étage nasal ou la sphère buccale.

Complications naso-sinusiennes. Le RPL peut être à l’origine de sinusites et de rhinites récidivantes, d’otites séro-muqueuses, d’amygdalites, etc.

Lésions bucco-dentaires. La pathologie dentaire liée aux agressions acides reste méconnue. Ces érosions étant, à un stade avancé, irréversibles, un diagnostic précoce est indispensable. La destruction des tissus dentaires calcifiés par des mécanismes autres que la carie est souvent simplement désignée comme « usure ». Les aliments (jus de fruits, boissons carbonatées, légumes, etc.) en sont les principaux responsables : la fréquence d’ingestion et la durée du séjour des acides dans la bouche sont déterminantes. L’érosion endogène est provoquée par la présence répétée du contenu acide gastrique dans la cavité buccale. La localisation spécifique des érosions endogènes au niveau des faces palatines des dents antéro-supérieures attire l’attention du dentiste qui doit orienter le patient vers un gastroentérologue. Les lésions débutantes sont contrôlables de manière non invasive par pose de résines fluides et/ou d’adhésifs. Les lésions peu importantes sont traitées par collage direct de résines composites restaurant l’anatomie. En cas de destructions étendues, les méthodes indirectes par inlay/onlay, facettes et couronnes s’imposent.

Ronflements. Le RPL explique parfois les ronflements car l’œdème des tissus tend à obstruer le passage respiratoire en favorisant le contact entre la langue, le palais mou et la luette, ce qui crée un collapsus des muscles pharyngés.

Granulomes. Des granulomes sont aussi observés : ils font généralement suite aux raclements répétés de la gorge. Il faut noter que de tels granulomes peuvent également avoir pour origine un surmenage vocal ou des intubations répétées.

Nodules des cordes vocales. Les nodules des cordes vocales suivent généralement un surmenage des cordes vocales, mais ils peuvent être induits par un RPL.

Sténose laryngée. Les sténoses laryngées sous-glottiques font le plus souvent suite à une intubation endotrachéale mais le RPL en constitue une autre cause connue. D’une façon générale, et quelle qu’en soit l’origine, les lésions muqueuses guérissent sans sténose en pH neutre, mais induisent une sténose en milieu acide. Un RPL, tout comme un RGO, favorise dont souvent l’apparition d’une sténose inflammatoire.

Laryngospasme paroxystique. Le spasme laryngé, souvent spectaculaire, peut entraîner une détresse respiratoire aiguë, spontanément résolutive. Lorsqu’il est isolé, il est le plus souvent dû à l’inhalation d’un corps étranger. Par contre, lorsqu’il devient récidivant, il a souvent pour origine un RPL intermittent. Cet incident, restant rare, survient plutôt la nuit, sans signe précurseur : le patient est brutalement réveillé par un stridor (bruit anormal émis lors de la respiration) grave, une dyspnée et un goût amer dans la bouche. Le spasme est en règle récidivant si la cause n’est pas efficacement traitée.

Cancers laryngés et pharyngés. À un stade avancé, la laryngite par reflux entraîne la formation d’érosions réalisant des lésions muqueuses ulcérées. Le RPL peut induire une leucoplasie (lésion muqueuse caractérisée par une plaque blanchâtre résistant au grattage, susceptible de connaître une évolution maligne). Il pourrait constituer un cofacteur de développement d’un cancer laryngé, surtout chez le sujet non-fumeur. Le lien entre RGO et cancer de l’œsophage postérieur est bien établi, mais le lien entre RPL et cancer laryngé ou hypopharyngé est moins avéré. Semblant néanmoins probable, il expliquerait la survenue de tels cancers chez des patients n’ayant pas d’antécédents alcoolotabagiques.